温善文 李婷 对外经济贸易大学

摘要:“湛江模式”将商业保险引入到新医改建设之中，采取由政府主导、商业保险公司负责具体运作的模式，从仅公务员参保扩大到全民参保，并且扭亏为盈。“湛江模式”采取统筹覆盖、缴费拆分、一体化管理、实施全程监控等方法，取得了相当的成效：医疗保障程度提高、政府机构负担降低、医疗资源充分利用、保险行业加快发展等。但“湛江模式”也存在“强制买保险”等质疑。

关键词:医药卫生体制改革  医保制度  湛江模式  全民医保体系

    2009年1月，湛江引入了中国人保商业保险参与城乡一体化的基本医疗保险，实现了参保群众保障提高、政府机构负担降低、医疗资源充分利用、保险公司业务发展多方共赢的局面，该模式成为商业保险参与新医改建设的典型样本，被业界称为“湛江模式”。

一、“湛江模式”的主要内容

（一）统筹覆盖“城镇+农村”，惠及城乡居民。湛江市政府于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨，建立起城乡居民统一参保的全民医保体系。截至2009年11月末，全市已有85%以上居民参保，保险企业累计承担医疗保障责任2500多亿元。

（二）缴费拆分为“管理+经营”两部分，放大保障效应。在政府财政支出和个人缴费标准不变下，个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出，其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务，保障限额由原来的1.5万元提高到3.5万元和6.5万元，服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。

（三）推进“基本+补充”一体化管理，降低运行成本。在政府部门主导下，建立以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系，保险公司参与基本医疗和补充医疗管理服务，对基本医疗和补充医疗业务进行一站式业务受理。

（四）实施“信息+资金”全程监控，提高管理水平。建立市社保部门、医保定点医院和人保健康的合作机制以及风险防范机制，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控，对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的“三位一体”医疗风险控制。

二、对“湛江模式”的评价

1.提高保险公司工作效率

商业保险公司，在经营时往往出现由于基层业务人员专业水平不够，导致的核保效率和质量的“双低”问题、理赔定损的不客观问题；由于理赔报批层级过多，导致违反法定理赔期的问题等。“湛江模式”是由政府主导、商业保险企业负责具体事务的一种模式，为了使与政府的对接、沟通和配合有效率，保险公司要提高其业务能力，更要思考如何正确解读政府文件、在依法办事的前提下缩减办事程序、如何从行政化走向市场化、如何在竞争的环境下谋求自身发展等问题。

2.保险公司取得可观盈利

保险公司拥有庞大的资金规模、强大的投资实力、广泛的客户群体，拥有巨大盈利空间，但许多国有保险公司出险亏损，这是费用率过高、保费设计不合理、投保核保漏洞百出等原因造成。

在“湛江模式”中，保险公司首先通过部门合作，达到了降低经营成本的目的。人保健康与湛江市各级社保部门协同工作，在各级社保部门办公大厅，设立专门的服务窗口，由人保健康向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等各项服务；还设立了专线电话，提供医保政策咨询服务。此外，人保健康和社保部门共同开发医保管理信息系统，共享费用结算信息，共同完善医疗服务质量评价制度，建立“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式，从业务上的合作增广至财务上的合作，大大降低了财务成本。

3.合理的客户定位

2009年1月，湛江市进一步实现了新农合和城镇居民并轨运行，将农民、城镇居民合并为城乡居民，建立了城乡统一参保的全民医保体系。在此期间，人保健康公司又中标承保了城乡居民医保大额医疗补充保险，使得人保健康与政府的合作范围从30多万公务员补充医保扩展到湛江市600多万城乡居民，“湛江模式”实现了一个巨大跨越。

“政府为主导”并不意味着“湛江模式”只能以“公务员福利”的形式使公务员受益。群体特征过于相似可能引发经营风险，导致保险公司的盈利出现较大波动，保险的功能就是分散风险，如果所有的风险单位都是一类群体，保险的社会功能就会非常狭窄。人保健康斥巨资培植客户群体的做法，不仅使他们在以后享有更大的盈利空间，也使整个“湛江模式”能够可持续发展。

4.增强保险的社会保障作用

在中国，保险在社会救济方面发挥的作用太过弱小，一方面是由于全国总体的保险密度和保险深度远不足以覆盖风险，另一方面是因为我国保险公司的经营理念和管理水平并不到位，导致保险发挥的功能过于偏向投资。而 “湛江模式”在一定范围内做到了改进和突破。截至2009年11月，人保健康经办的医保项目覆盖湛江全市11个县市区，累计承担医疗保障责任2500多亿元，承保人数644万人，占全市人口的85%以上，提高保障范围。

“湛江模式”还强调管理、经营双管齐下的治理理念，放大了保险保障效应。在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同，湛江城乡居民的保额限额提高了数倍，人保达成了它的预期目标。此外，理赔之外的各项保险服务也在同步开展，丰富了保险的作用，增强了保障程度。

三、“湛江模式”的质疑与思考

“湛江模式”在推行的同时面临了很多质疑,一是湛江市把基本医疗保险中个人缴费的15%拿来购买大额补充商业医疗保险，以提高保障水平，被质疑违反了医保基金管理的规定。根据规定，新农合基金需“做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助”，而城镇居民基本医疗保险基金也只能“用于支付规定范围内的医疗费用”。

事实上，湛江市把城镇医保与新农合合并，本身即是一项创新。新医改方案提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。因此，湛江市政府的做法并不违背医保基金“专款专用”的本质，符合国家新医改的大方向。

二是湛江市作为经济欠发达地区，从参保人的基本医疗保险缴费中提取一定比例购买补充医疗保险，这种做法体现了当地政府提升医疗保障水平、推进医疗保障改革的迫切愿望，却有强制保险之嫌。

事实上，根据美国医保改革经验，强制性医疗保险在所难免，从长远计，利大于弊。因为在强制保险的体系中，根据保险的“大数定律”，赔付率会限定在一个可接受、可预测的范围内，保费的费率水平也会趋于稳定。政府的干预，会减少保险公司从中牟取暴利的现象，从某种程度上可以抑制保费的上涨。

参考文献

[1]王梦云.关于社会保险与商业保险有效融合的探讨：基于“湛江模式”的分析.2013(6)

[2]林竹青. 在中国如何有效地实现社会保险和商业保险的融合：以“湛江模式”为例.2013(3)