浅谈新型农合医疗结算管理与再创新的基本原则

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浅谈新型农合医疗结算管理与再创新的基本原则

2014-02-07 00:38 来源：xdsyzzs.com 发布：李靖阅读：次

李靖新疆维吾尔自治区人民医院

摘要:新型农村合作医疗保险工作是一项系统工程,它既要体现农民自身特色的医疗保险制度,又要体现保险制度在城市和农村的相互医疗结算对接.本文在此基础上,提出了再创新的基本原则.
关键词:新型农村合作医疗制度医疗结算再创新的基本原则.
中国共产党第十七次全国代表大会报告指出：“必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，努力使全体人民学有所教，劳有所得，病有所医，老有所养，住有所居，推动建设和谐社会。”其中“病有所医”是指满足所有居民的卫生服务可及性，从而提高卫生服务可行性，我国从2003年开始逐渐建立了覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。
2003年，国务院转发了国家卫生部，财政部和民政部联合下达的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。要求从2003年起开始新农合试点。提出到2010年，实现在全国建立基础覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新农合在施行和推广的过程中，吸引了广大农民的参与，一定程度上缓解了农民看病难，看病贵的压力，减轻了农民看病和住院的负担。对于提升农村人口质量，构建农村公共卫生体系，维护农村稳定起到了重要作用。
新疆新型农牧区合作医疗自2003年开始试点工作以来已实现以县（市、区）为单位的全面普及，覆盖农牧区人口1021.62万人，参合人数约993.33万人，参合率达99.7%。由于新疆新农合政策和管理措施尚处于不断完善中，各地区在不断发展的同时也在不断的调整和完善农合结算方案，按照卫生部《关于在省级和社区市级新型农村合作医疗机构开展即时结报工作的指导意见》中明确指出的工作目标，是落实医药卫生体制改革精神的体现。
一、新疆目前新农合医疗结算的概况：
新疆维吾尔自治区医药卫生体制改革近期重点实施方案中指出，从2010年起，新疆将分别选择3至5家自治区级和5至10家地（州、市）级新农合定点医疗机构开展新农合即时结报服务工作，在2年时间内，实现参合农牧民在绝大部分自治区和地(州、市）级新农合定点医疗机构出院时享受即时结报医疗费用的目标。
新疆维吾尔自治区人民医院是新型农村合作医疗区级定点医院之一，院领导高度重视此项工作，从2008年底至今先后与和田七县一市及拜城，昭苏县等80多个县签订了住院费用垫付协议，是开展此项工作最早的单位，接收来自全疆各地疑难杂症的各族患者。我院为了方便农合病人医疗结算，专门设立了农合接待窗口，缓解了病人拥堵结算窗口的现象，医院拿出了一些行之有效的实施方案，改变了“先举债，再就医”“补偿后，再还债”的支付模式，发挥了合作医疗的基本作用。
二、新农合医疗结算模式的探索：
新农合参合的对象是农民，农民是需要社会和政府关注的群体，由于乡城医疗技术和治疗水平有限，对于大病、疑难病都会转入大医院救治，然而新疆地大物博，县与市距离很远，路途要相隔几天，农民住院要低价卖牛羊、房产或借贷才能交得起住院押金，报销完成后需要几个月。目前根据我国社会、经济和制度的特点，结合农民自身的参合情况，对参合农民医疗保障的政策模式与及时结报的路径进行了要求和优化，形成了参合农民医疗保障的城市、城乡即时结报对接，但在执行农合医疗结算办法实施过程中，有效控制费用增长的同时也给医院的结算工作增加了一定难度，具体分析如下：
(一)增加了医院参与社会竞争的压力。
首先病人对医院将有更多的选择权，以强制、被动、导向性为主体的医疗消费模式发生了较大的改变。其次新农合管理部门对医院的服务项目、质量、收费标准要求更明确，更严格。由于医院是特殊行业，在政府向医院投入的同时，广大参合农牧民自身的健康要求也越来越高，因此参合病人选择医院、选择医生，加剧了医院内部的优胜劣汰的竞争，使医院感到前所未有的压力，为了争得医疗市场份额，必须改变需国家拨款的依赖性，从而要为参合患者提供优质的服务做起。
    (二)医院垫付的资金难以及时到位
医院付款风险加大，手工结算不联网出现错误多，被对方拒付的医疗款可能性加大，由于医院寄住各地州县的医疗结算凭证及相关资料要经过当地合管办的审核，要求医院的服务质量、医疗服务收费价格要符合物价规定及新农合的医疗结算标准，医院必须规范、完整、详实，否则对方将给予拒付款，医院将为发生的错误“埋单”。
三、促进新农合医疗结算即时结报的方法
首先我们要认识新农合即时结报为参合患者带来实惠。
（一）方便了农牧区患者报销，减少了携带大量现金，确保了所有参合患者的资料完整（医疗结算的票据、清单、出院总结、出院疾病证明、病历复印件等）真实性，缩短了穿梭在乡城报销往返路程，让农合患者明明白白消费、健健康康回家，同时更多的感受到了政府的关爱
（二）加强了协作双方相互监督的机能，有效的堵住了管理不足的漏洞，相互之间的监督和审核有利于统筹资金的正确使用
（三）规范了医院操作行为，实现了参合病人住院检查、用药、治疗都有明确的指标控制，超出部分由医院承担，对病人提供的身份证、农合证、转院证明、户口本医院都要严格审查，以防统筹资金的冒用。
其次,要将新农合信息化建设与医疗结算、即时结算同步进行，医院要高度重视结算的过程，建立新农合结算的相关制度，一是对各地、州的结算实施方法要了如指掌，汇总相关结算标准。二是对农合和大病救助计算捆绑在一起，计算费用清晰明了，计算公式为：个人支付=（总额-起付款-不予支付项目）*报销比率；统筹支付=总额-个人支付部分。三是建立各地区的明细台账、总账以便于账证相符，账账相符。由于计算机联网结算大大加快了农合病人的出院结算。
四、我国农村合作医疗制度的创新特征
我国的农村合作医疗制度，历经数十年实践发展，汲取了许多成功经验，也有过许多坎坷，教训很多。我国的农村合作医疗既有自身特殊的规律性，也有医疗卫生社会保险的一般规律性。因此，在新的历史时期，我国农村合作医疗改革，应吸纳国际医疗保障制度的一般规范，借鉴我国农村合作医疗制度历史变迁的经验，在科学发展观的指导下，走出体制机制创新的路子。
我国自2002年实行新农合制度试点及全面开展以来，由于我国城乡经济社会结构发生了深刻变化，原有的农村合作医疗保险模式难以适应农村新的形势要求，新农合试点与全国改革在新形势下不断取得新经验，加快我国农村医疗保障制度再创新已成为农村合作医疗制度建设的必然选择。借鉴国外农村医疗卫生保障制度不同模式的优点，结合我国农村实际，探索农村医疗保障制度再创新模式选择应体现如下基本特征：
（一）农村医疗保障制度再创新是在新农合试点取得基本经验的基础上，对新农合制度的扬弃，而不是另起炉灶、抛弃新农合制度。
（二）农村医疗保障制度再创新是在科学发展观指引下，针对我国农村国情进行的医疗保障模式的探索。因此，必须特别关注制度模式的环境变化，深入分析不同地区影响制度稳定与变迁的内在因素和外在因素，构建有中国特色的农村医疗保障制度模式，而不能照抄国外模式。
（三）农村医疗保障制度再创新是在政府主导与市场运作两种模式并存条件下的融合模式。政府负有农村医疗保障体系建设的重要责任，但政府不能替代市场，市场可以为繁荣农村医疗保障提供多样化、高效率的服务，但市场也不能取代政府。
（四）农村医疗保障制度再创新是充分利用有限的公共卫生资源同事达到提高效率和改善公平两个目标的模式选择。通过制度再创造，实现农村公共卫生服务均等化，并达到城乡统筹发展目标。
五、我国新农合制度再创新的基本原则
（一）坚持“以人为本”原则
    坚持以人为本，树立全面、协调和可持续的发展是我国实现小康社会，建设社会主义新农村的发展指南。农村医疗卫生改革与发展的中心和目标应为不断提高农民健康水平，优先发展和保证有利于农民健康的基本医疗卫生，并通过追求基本权利的实现，保障农民得到良好的健康服务。新农合制度再创新应坚持“以人为本”的卫生改革与发展原则，具体来说，是要在尊重农民自愿参合、自愿选择的前提下，不断降低农民参合门槛，加快扩面，提高农民参合收益水平。
（二）公平与效率兼顾原则
    合理配置我国卫生资源的原则是坚持社会效益与经济效益的统一。新农合保障制度再创新的最终目标，应当是以省为统筹单位的大范围社会保障模式。只有在这种大范围的社会保障模式中，才能把农村医疗卫生资源的“蛋糕”做得足够大，才能让低收入农民自愿参合并从中获益，才能真正实现减少因病贫困，增加社会公平及促进农村增长的根本目标。所以，要坚持以乡镇卫生院为新农合制度再创新的供给基础，坚持以政府补偿为主的统筹基金管理模式，坚持加大农村基本卫生保健网络建设的财力与人力投入。同时，要加快构建多元化，多层次与多种形式的农村医疗保障制度体系，要依法鼓励和支持农村商业医疗保险发展，积极引导农民在参加新农合的同时，通过自由选择加入其他保险形式。通过建立适度竞争机制，不断提高农村医疗保障资源的利用效率。
（三）坚持逐渐实现城乡统筹的原则
      按照科学发展要求，在新农合制度再创新中，城乡统筹是目标。但是，必须客观认识我国城乡二元结构形成的社会政治经济现实固化性。例如，农村的土地承包权几乎已经固化为农民的一种社会保障功能。坚持逐渐实现城乡统筹的原则。要求充分认识农村医疗卫生保障必须与经济社会发展水平相适应，充分认识到医疗卫生保障城乡统筹发展并不等于城乡平均发展。世界各地医疗卫生保障制度建设实践证明，除了水平公平之外，垂直公共更适合医疗卫生保障制度的健康发展，即根据人们缴纳不同费用水平享受不通形式的医疗保险服务。在新农合制度再创新中，城乡统筹是方向。政府有责任引导农民不断致富以提高自身的医疗卫生消费能力，同时，政府要积极加大对农村医疗卫生保障体系建设的财政支持力度，逐渐实现城乡医疗卫生保障制度的统一。在制度安排与选择上，既要注重量力而行，又要避免过分保守，贻误良机；既要坚持尽力而为，又要注意防止急躁冒进，脱离实际。
六、建设和思考
新型农村合作医疗保险结算工作，我们不能把它简单理解成工作方法和结算技术的改变，而应当理解为包括组织管理及人员培训，互相协作、相互沟通等诸多方面的内容，具体就是要遵守新型农村合作医疗保险的原则，既要严格遵守农村合作医疗制度的相关政策，又要有新的结算配套操作流程和新的设想思路，在实际工作中应做到：
（一）指导思想的转变。新农合结算问题是政府极为关心和关注的焦点问题，在新疆特别是少数民族聚居的地方，要体现出人性化的服务，如接待新农合病人的窗口应配备会“双语”的工作人员，便于交流和沟通。
（二）结算方式的转变、新型农村合作医疗信息化建设与即时结报同步推进是医院新农合管理工作的重中之重，应把短期使用的手工结算方式都改为计算机信息系统支持的长期的运行机制。“持卡就医，即时结报”必须要有计算机网络的支持，就像城市居民医保结算持医保卡结算就医一样，参合患者的身份识别、待遇的享受、费用的划分与结算都必须依赖网络信息系统去完成。还有统一新疆各地区县医疗结算标准是联网结算的最佳途径。
（三）简化流程的转变，新农合病人大多数是全疆各地的少数民族来我院就诊，文化水平不高且不懂汉语，因此在办理入院时找不到地方，手持当地的转院证明、农合证等多个要提供的相关证明被拿在手里磨损的字迹模糊看不清楚，这样，就不便于审核押表，影响病人信息的录入，应改为卡片式表格有维、汉两种文字，携带方便。
总之，我们现在的付出是为了今后新农合“持卡就医、即时结报”联网结算打下了牢固的基础，能为广大的农牧区患者服务再辛劳我们也觉得值，我们期待着统一新疆各地州县结算标准，联网持医疗卡结算，能为更多的新农合患者服务。
参考文献
[1]郭亚南.农村合作医疗即时结报路径对接的思考.自治区人民医院规划财务部简报（财务空间）2011(1)
[2]李燕凌，李立清.新型农村合作医疗制度再创新的基本原则探讨[J].中国卫生经济，2010.29（12）
[3]包国宪，陈晓洪.我国新型农村合作医疗的运行机理与制度困境分析[J].中国卫生经济，2011.30（3）
[4]周忠良，高建民.新型农村合作医疗改善卫生服务可及性效果评价[J].中国卫生经济，2011.30（12）

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