宫芳芳  大连医科大学

孙喜琢 顾晓东  侯丽晓  大连市中心医院

摘要：国内外实践证明门诊统筹在优化资源配置、活化个人账户、减轻门诊负担等方面发挥重要作用，采用门诊统筹解决门诊疾病风险是我国门诊保障的发展方向。D市门诊慢性病和大病保障已相对成熟，笔者将从资金筹集、医疗待遇、结算方式、定点管理四方面探讨如何将普通疾病纳入门诊统筹，为D市建立职工基本医疗保险门诊统筹制度提供建议。

关键词：门诊统筹；基本医疗保险；医疗保障；个人账户

1996年D市作为国务院批准的职工医疗保险改革试点城市开始进行基本医疗保险探索，2000年正式建立职工基本医疗保险制度，2011年实现职工基本医疗保险市级统筹，历经十余年发展，医疗保险体系日趋完善、覆盖面持续扩大、待遇水平稳步提高。门诊统筹作为医疗保险制度的重要组成部分，伴随基本医疗保险事业深入发展，在优化资源、方便就医、健全保障体系等方面的重要性和紧迫性日益凸显，如何在现有医保体系框架下建立D市特色职工基本医疗保险门诊统筹制度（以下简称“门诊统筹”）成为当地政府和学者研究的重要课题。

一、D市建立职工基本医疗保险门诊统筹制度的必要性

（一）门诊保障体系有待完善

D市职工基本医疗保险以住院和大病保障为主，参保人员在门诊就医只可以享受以门诊慢性病（Ⅰ类）和门诊大病（Ⅱ类）为主的门诊规定病种待遇，且两类病种制定了严格的检诊认定标准，能够享受此待遇的参保人员有限，政策受益面较窄。与此同时，发病率高、发病人群大的门诊常见病、多发病不在门诊保障范围内，这与基本医疗保险“保基本”的原则有一定的差距，亟需进一步完善。

（二）门诊医疗费用负担沉重

近年，伴随人口老龄化加剧、疾病谱变化和新技术设备使用，D市职工医保普通门诊总医疗费用不断攀升（见图表1）。加之在板块式统帐结合运行模式下，门诊常见病和多发病产生的医疗费用主要由患者自费和个人账户支付，缺乏“互助共济，共担风险”机制，参保人员门诊医疗费用负担日益加重。

（三）医疗资源配置不合理

“过度使用”与“严重浪费”并存，是现今D市医疗资源配置的现状:一方面，人们无论病情轻重首选大医院就医，造成大医院人满为患，住院率居高不下，加剧了看病难，统计显示2011年D市约25%的门诊人次和37%的住院人次由三级医院完成；另一方面，基层医疗机构留不住高素质医生和患者，大量医疗资源闲置和浪费。与此同时，大医院较高的医疗成本及现行体制下医院的趋利性，促使医疗费用节节攀升，加剧了看病贵，这些都不利于和谐医患关系的发展。

（四）医疗保险基金压力大

近年，在政策指引和支持下，D市参保人数稳步增加，医疗保障待遇水平不断提高，截至2012年10月底，全市医疗保险参保人数已超448万，职工和城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别达到80.4%和70.1%[1]。但，我们需认识到，这些成绩的取得意味着医疗保险基金支出的增加，加之门诊保障缺失诱使参保人员选择住院方式解决常见病、多发病治疗问题，更加重了医疗保险基金压力大。2012年度部分月份，D市职工医保基金一度处于赤字状态，出现约1亿元赤字。

（五）建立门诊统筹的益处

D市建立门诊统筹制度将有利于进一步完善职工基本医疗保险体系、扩大制度受益面；有利于推动首诊、转诊和全科医师制度建立；有利于减轻参保人员门诊医疗费用负担；有利于分流患者、缓解大医院门诊负担、降低住院率；有利于引导医疗资源合理配置，提高医疗资源的利用率；有利于拓展职工医疗保险个人账户功能，增强互助共济能力，减少个人账户基金沉淀等。

二、D市建立职工基本医疗保险门诊统筹制度的可行性

（一） 政策指导和支持

2011年《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号）指出，有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法，2012年《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）提出“稳步推进职工医保门诊统筹”，与此同时，市政府将建立职工基本医疗保险门诊统筹制度列入D市2013民生工程项目，国家政策引导和大连市政府支持为职工基本医疗保险门诊统筹制度建立提供有力保障。

（二）个人账户基金有结余

按照政策规定，个人缴费的全部和单位缴费的一定比例都要记入个人账户。实际运行中，划入统筹部分与划入个人账户部分的比例约为6：4，与许多地区基金累计结余6：4完全一致，即基金累计结余的约40%为个人账户资金[2]。据调查，D市的个人账户划拨比例在同等级别城市中较高（见表1），为提取一定比例建立门诊统筹基金提供了可能性，是解决门诊统筹筹资问题的重要途径。

表1  部分副省级城市个人账户划拨比例

（三）社区卫生服务健康、有序发展

建立健全社区卫生服务体系是新医改的重点内容之一，是一项长期且艰巨的系统工程。近年，在国家有利政策的支持下，社区卫生服务取得显著发展：各地纷纷制定和落实促进社区卫生服务发展新政策；社区卫生服务功能定位更加明确、服务功能不断完善，广泛开展了健康教育、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健以及传染病防治等工作；人才素质和服务质量不断提高，许多地区财政增加对社区卫生服务机构培训费用支出，加大人才培训力度，提高了人才队伍质量和服务质量。社区卫生服务机构的良性发展，使其具备满足参保人员基本医疗服务需求的能力，有条件成为提供门诊统筹服务的主体。

（四）国内外门诊医疗保障经验借鉴

在发达国家，没有“门诊统筹”这个概念，取而代之的是“门诊医疗保障”，英国、法国、德国、意大利等国家的门诊医疗保障发展比较完善，他们在门诊待遇主要参与者及职责、界定标准、包括或排除待遇的情况等方面措施比较成熟[3]，积累了许多成功经验，为D市提供借鉴。此外，近年国内许多城市建立起职工基本医疗保险门诊统筹制度，如，广州、天津、青岛、沈阳、厦门等，他们在发展中遇到的问题、积累的经验、经历的挫折、取得的成绩都是D市可参考的宝贵意见。

三、 D市建立职工基本医疗保险门诊统筹制度的建议

（一）门诊统筹筹资方式

职工基本医疗保险门诊统筹基金（以下简称“门诊统筹基金”）是为实施门诊统筹制度而建立的专项基金，是保证门诊统筹正常运转的首要条件和基础。目前，国内已形成的门诊统筹筹资方式大致可分为以下四种：不单独筹资（由职工基本医疗保险统筹基金支付）、转移退休人员由于退休金上涨形成的个帐增量、用人单位和职工共同缴费、转拨原来单位缴纳的按比例划入个人账户部分。

D市可考虑采取第二种方式筹资，下面结合D市实际情况对四种筹资方式进行取舍分析：第一种，全国范围内医疗费用呈增速过快态势，部分城市医保基金已出现赤字，如，2012年广州市居民医保基金出现1.3亿缺口，深圳市2011年住院医保赤字1.11亿，杭州市2009年医保基金赤字5.9亿元等，在国内医保基金面临考验的大背景下，不宜大量动用基本医疗保险统筹基金建立门诊统筹。第二种，转移退休金增量的筹资方式因筹资对象数量有限，筹集的资金量未必足够建立门诊统筹，同时，单独选取退休人员降低个人账户划拨比例，容易引起这个群体的不满，不宜采用。第三种，D市职工基本医疗保险“8+2”筹资比例，对用人单位和参保人员来说已经是比较大的经济支出，在此基础上通过增加用人单位和参保人员缴费建立门诊统筹基金，势必加重他们的经济负担，不利于基本医疗保险制度可持续发展和社会和谐稳定，不宜采用。第四种，如前所述，与同等级城市相比D市个人账户划拨比例较高，存在降低划拨比例的空间，通过降低个人账户划拨比例建立门诊统筹基金，不仅不会挤占职工基本医疗保险统筹基金，而且有利于强化个人账户资金统筹互济功能、用活个人账户，建议采用。

（二）门诊统筹医疗待遇

门诊统筹医疗待遇指参保人员患病或负伤后在指定医疗机构就医时所享受的保险基金按规定补偿的待遇。它既反映参保人员通过门诊统筹可以享受的优惠程度，又体现医疗保险管理的核心--控制费用支出[4]，是门诊统筹设计中的重要环节。笔者认为D市应以月为时间单位，设置“三条线”（起付标准、分担比例和最高支付限额），以此界定门诊统筹医疗待遇，为保证设置标准的科学性，可考虑与高校合作，对相关数据进行精算和模拟运行。

设计依据：一是，我国职工门诊统筹发展尚处初级阶段，为保证基金安全，D市职工门诊统筹待遇在建立初期不宜过高，“三条线”可在一定程度上抑制过度医疗，有利于降低门诊统筹基金风险，提高制度可持续性。二是，以月为时间单位可提高制度的可及性，2011年D市平均每诊疗人次医疗费约155元，若以年为时间单位设置300-1000元起付线（国内部分城市做法），年内门诊就医频数少的参保人员无法享受门诊待遇，同时也可能诱使“门诊大潮”出现。

（三）门诊统筹结算方式

医疗费用结算方式既是控制医疗费用的有效手段，也是影响医、保、患三者之间关系的重要因素[5]。根据政策指导，目前已开展门诊统筹的城市多采取按人头支付，但实践证明没有具有绝对优势的支付方式，按服务项目支付、按服务单元支付、按总额预付、按人头支付及按病种付费等各有优劣。鉴于以上考虑，笔者建议D市采取“按人头支付、总额预付和弹性结算”复合式结算方式，实现支付方式优势互补，避免由单一按人头支付方式可能带来的问题：医疗机构为将医保费用控制在总额范围内，推诿疑难重症病人、选择低风险患者；医疗机构对预算控制机械应对，将苦果转嫁到参保人员身上、降低医疗服务质量等。与此同时，总额预付和弹性结算互补，也将实现约束机制和节约后奖励机制有机结合，推动医院主动管好医生、主动控费。

（四）门诊统筹定点管理

定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心[6]，选择哪些医疗机构作为门诊统筹定点单位对制度实施效果有重要影响。据调查广州、厦门、秦皇岛等地门诊定点选择范围为社区卫生服务中心和一、二、三级医院，青岛、沈阳等地在社区基层医疗机构中选择，从实施效果看，2009年广州市实施门诊统筹第一个月曾引爆就诊潮，而沈阳市门诊统筹制度建立之初效果不明显，登记参保人员数量较少。为避免出现以上两种极端情况，D市门诊统筹定点可在社区基层医疗机构和一、二级医院中选择，此规定将凸显三项优点：首先，将三级医院排除在门诊统筹定点范围外，有利于引导患者向下层医疗机构流动，促使三级医院回归重点承担疑难重症诊治、学科建设、医学科研和教学的角色定位，推动分级诊疗形成。其次，虽然近年在国家政策支持下，社区基层医疗机构建设取得显著成效，但药品、设备、人员配备以及技术方面的限制仍影响着人们对其信任度，若仅以社区基层医疗机构作为门诊定点单位，很容易产生政策反应冷淡，而规定中将二级医院纳入可以很大程度上避免这一问题。最后，以基层医疗医疗机构为主，有利于促进医疗资源优化配置，引导患者分流，推动“看门人”制度建立。

参考文献

[1]大连职工基本医疗保险住院费用报销比例超80%[EB/OL]. (2012-12-14).[2013-10-20].

[2]宫芳芳，孙喜琢，顾晓东等.个人账户基金购买商业健康保险探析[J].中国医疗保险,2013(2):64-66.

[3]仇雨临，梅丽萍.国外门诊医疗保障保什么[J].中国医疗保险,2013(2):67-70.

[4]姜日进.门诊统筹需方控费方式评析[J].中国医疗保险，2011（9）：43-45.

[5]孟开，常文虎，张迎媛等.镇江、九江、青岛三市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算方式的比较研究[J].中国卫生事业管理，2009,26(9)：605-607.

[6]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点建议[J].中国卫生资源，2008,11(4):191-193.