沈秋欢 南京中医药大学经贸管理学院

本文受到南京中医药大学国家中医药管理局重点学科（中医药管理学）开放课题《药品支付基准价格改革问题研究》（项目代码：ZYYGLX-02）资金资助。

摘要：如何改革药品价格管理机制一直是学术研究的一大热点问题。本文从药价虚高形成的原因、药品定价依据革新的研究、药价管理机制优化三大基本问题出发，对近年来国内药品价格管理相关的研究进行文献梳理和分析。

关键词：药品价格；管理机制；价格管理

    自1997年来，国家对药品价格进行了几十次的下调，但是效果不甚理想。药价贵、看病难已经成为当下社会的突出问题，也是国家卫生领域管理中亟需解决的难题。如何改革药品价格管理机制一直是学术研究的一大热点问题。近年来国内关于药品价格管理机制改革的研究主要集中在药价虚高形成的原因、药品定价依据革新的研究和药价管理机制优化等几大基本问题上，因此，本文也从这几个基本方面出发对近相关研究进行文献梳理。

一、药价虚高形成的原因

按照主流的观点，药品价格高的原因在于以药养医的医疗筹资体系。这种体系的弊端在于，政府对于医疗卫生系统（特别是公立医院）的财政投入少，同时对医疗服务的价格进行严格的管制，医生的收入和公立医院的经营只能主要通过药品销售来维系，这就激励了医生对患者多吃药、吃贵药的诱导行为，造成了药品在医院这个主要的流通环节中价格长期的居高。

有不少研究都认为，药价长期虚高的根源既源于扭曲的市场机制又与政府管理层面的失灵有关，只是在侧重的角度上有所区别。例如，王振平、方锐认为，药价长期维持在高水平的根本原因在于市场机制和政府作用的“双失灵”。药品的特殊性使得市场机制难以发挥作用，而相关利益主体的博弈也造成政府治理的失灵。在“双失灵”的条件下药品价格治理面对的难题主要是：药品生产行业的成本的准确测定比较困难、药品定价效率比较低以及新药审批制度存在着缺陷。在这样的条件下合理的药品价格机制难以形成，由此也导致对市场合理的交易价格形成难以起到引导的作用。王集会等针对导致市场失灵的药品消费特性进行分析，论证了在我国市场经济体制下加强药品价格调控的必要性及应当采取的调控形式和原则。于培明、丛爱文和张大禄通过对药品价格双轨制的分析，指出了双轨制的成因，探讨了药品价格虚高的原因，并提出了打破双轨制，解决药品价格虚高的对策。

也有不少研究侧重从政府管理层面上寻找将药价虚高药价产生的根源，药品市场混乱、药品价格虚高的原因，指出单纯降价只是治标之策，全面推行配套体制改革才是解决药品价格问题的治本之法。例如，有种观点认为现行的以药养医的医疗体制造成药价长期居高不下的主要原因，药品买卖双方信息的不对称使得这种体制较为便利的存在，在这种体制中借由市场机制反映出来的价格信息发生扭曲。另外一种观点则认为主要问题出在政府对流通领域管理不善，作为药品流通领域中最主要的途径的公立医院垄断了药品零售市场的价格，而本应对这个环节进行合理管制的政府的角色发挥失当。

孙立则从制度安排的角度提出，从药品价格的制定机制、流通机制和利益补偿机制方面系统的指出由于我国的制度安排天生存在缺陷，因而药品价格虚高问题一直没有得到根本解决。有研究提出，政府在卫生领域特别是药品管理系统制度上的不足和漏洞为药价虚高提供了路径依赖。这些不足和漏洞主要有，对卫生事业的公共财政投入不足，造成医院的补偿机制不合理；药品的生产、价格、审批、销售等方面的监管不力；药品价格界定制度的不合理；药品生产和流通领域中形成的利益链等。曹阳、邵明立则从国际比较的视野出发，提出我国药品价格管理体系存在的主要问题是：首先是药品价格没有打破卖方垄断市场的体制，其次，由于影响药品成本的因素包括了许多可量化的费用外，还包括了诸多不可量化的因素，因此药品定价的依据科学化程度也需要提升。

还有些研究指出，药价的长期居高不下的原则并非源自市场机制或者政府制度安排上的漏洞，而是源于两者之间的内在矛盾。例如，王莉提出价格管理机制的症结在于药品价格管制和药品企业追求利润的本质之间存在内在冲突。政府对药品价格的管制与企业追求利润的本质之间存在的冲突造成实际结果是企业降低产品质量甚至中断管制药品的生产，造成价格管制药品的质量下降或供给的短缺。单独定价政策的造成的结果是企业对产品研发和产品营销上的投入本末倒置，低水平产品重复生产严重。政府的价格管制目标与药企的盈利目标存在的矛盾，等等。

二、药品定价依据革新的研究

在寻求药价虚高的原因的同时，国内的许多研究将如何革新药品定价依据作为解决药价虚高问题的关键性问题。例如，郭朗、孙利华明晰了英国药品定价的目标，分析其定价方法对定价目标的支撑和吻合情况，分析其新的调整趋势——价值定价法，认为英国药品定价方法在不断调整和完善，价值定价法更加符合价格管理目标的客观要求。我国政府定价部门应及早予以深入研究和尝试此类方法，通过对药品的成本—效果进行评估，确定药品间功能差异指标、确定指标权重、评价药品的价值，进行合理的药品定价。

有学者提出，药品定价模式的优化是药价改革的突破点。在强化政府对药价管理的调控能力的同时，在药品定价上不能单纯的以降低制药公司的成本为方式，而是要能在医疗保险方、药品生产方和需方之间寻找到利益的合理平衡。应引入药物经济学的方法来提升药品定价依据与方法的科学性。相应的，在管理部门的职能上应将定价部门与医疗卫生负责部门和社会保障部门进行优化集中，强化管理的协调能力。

有研究指出，药品定价的方法的改进除了应考虑药品成本外，还应考虑安全性、有效性、经济性等多重因素。定价方法的改进以外，也应当扩大价格管制的范围，在覆盖性上应当逐步涉及到对全部处方药的价格管制，同时通过明确药品创新的评定标准来激励和保护药品的研发。在药品招标采购制度中，招标的主体可以引入能代表各方利益的社会中介，招标的过程需要增强透明性、公开性、强化政府监督和责任倒查机制。

有研究提出，要使得药价真正下降，可以综合性的结合多种方式来进行药品定价。政府统一定价是进行药价管理的基本要求，但同时为了促使政府定价的合理化，应该利用行业专家的专业知识，结合专家匿名定价，药品的定价应进行科学核算，应该将多种因素而非仅以成本为基础进行价格核算。为纠正政府定价有可能的失灵，可以对药品进行效用导向分析，同时在招标环节进行竞争招标，并允许消费者竞争抑制价格。

张蕾提出药物经济学评价应该在药品定价和费用补偿机制中起重要作用。它可以通过一个明确、公开的方式为一种新药确定其对社会的附加价值，既可评价已有的药品，还可帮助选择今后生产的药品，帮助医院药事管理委员会选择药物和制定临床用药规范，帮助政府制定并完善基本药品目录或医疗保险的药品报销目录，制定药品政策。赵志刚认为在涉及药物治疗的卫生保健方面的经济问题中引入药物经济学，是控制医药费用上涨的重要措施。不过采用理论推导和实证分析相结合的方法，对药物经济学评价在药品（新药）定价中的应用和操作方法做探讨的研究目前还较少。

卢凤霞，曹丽君等学者研究发现澳大利亚药品价格在发达国家一直处于较低水平，主要原因在于其医疗保险和药品保险计划都制定了较为严格的定价和补偿标准。研究发现澳大利亚就要求制药企业在药品报销目录申请中必须包括药物经济学评价报告，并出具药物经济学评价指南，就药品在某一价格水平是否具有成本效果以及具有成本效果的价格范围提出建议。

有些研究在考察了日本最优的药品性价比为核心思想的药品管理制度的基础上，提出了日本经验对我国的启示。提出要加强部门联动，避免政出多门的现象，加强药品监管水平。对于不同类型的药品应实行系统的分类定价分类标准和方法，在充分发挥市场机制作用的基础上加强对药品市场的价格和成本的监测。

三、药价管理机制的优化

针对现有的价格管理机制缺乏统筹管理思维，有研究提出要改变药价长期居高不下局面需要增强现有管理机制的全局性和统筹性，应当将药品价格的定价机制与补偿规制相互融合。可以通过整合定价与补偿的管理机构或者建立能够将两者相融合与制衡的有机机制，相应的应当整合这两个管理机构的职权，在价格规制上也不应当将两者分离，而是应尝试将两者进行融合。

有些研究提出，药价治理模式的改进也可以引入国外较为成熟的药价管理方式。例如，可以在国外经验的基础上进行综合性的机制革新，尝试使用参考价格固定补偿机制来鼓励低价药的使用。参考价格制度由德国首先开始率先实行，澳大利亚、加拿大、瑞典等国家都相继使用。参考价格是一种中间价格，供药品生产商、消费者和医药支付部门参考的一个价格，消费者购买实际价格低于参考价格的药品时可以报销，高于参考价格的部分自己负担。补偿机制则可以采用日本的补偿方式。

在新医改的背景下，有研究指出，药品价格管理机制的优化与革新可以重点从以下路径着手：以疗效导向作为药品定价的新思路；在药品的生产供应上，执行新版药品GMP，强化行业整合并逐步推行基本药物定点生产，也就是要强化药品的质量和确保基本药品的有效供应；在药价的监督上，要构建相应的监督和动态调整机制。

    有些研究集中在在目前以药品价格管制为重点的管制中，如何适当的调整政府的管制职能上。政府仍应推动医药分业体制改革,捋顺医院和药店的收入来源，改变药品在医院中作为配售品地位；充分发挥市场竞争机制作用，主要利用市场机制而不是依赖政府管制来降低药品价格，改变药价虚高的局面；政府的管制职能的重点应当转向药品质量的监督等社会性管制上来。

有些研究指出，笼统的谈医药分离并不能解决患者看病贵和难的问题，也就是说并不能解决药价要的问题。医药分离的由于患者治病同时需要医和药两种产品，因此医药在功能上具有互补性，医药分离的本质是财政切割，医院服务的提供者应当通过医疗服务而不是销售药品来获利，从而取消医院和医生对药品的事实上的销售代理的情况。评估医药分离措施的福利效应是实行医药分离的重点，而其关键是评估目前以药养医体制在程度上的强弱性。在强以药养医体制下推行医药完全分离的效果可能适得其反，而是应当将目标定为降低目前医药养医的程度。

参考文献：

[1]翁笙和.从保险、支付制度改革促医药分离[J].中国医院院长.2009(5):61-62.

[2]王振平、方锐.当前我国药品价格治理的路径选择———基于对政府与市场“双失灵”条件的研究[J].价格理论与实践.41-43.

[3]王集会.试论市场失灵与国家药品价格调控[J].齐鲁药事.2008 (10):53-55.

[4]于培明等.药价虚高与药品价格双轨制[J].中国药事.2005(6)：338-339.

[5]沈洪涛等.中国药品价格治理困境与改进建议[J].中国软科学2012(2):16-25.

[6]孙立.药品价格虚高的制度成因及对策[J].中国物价.2009 (10):22-24.

[7]蔡辉明.我国药价虚高的形成机制分析及其治理途径[J].社会工作下半月(理论).2008(8):59-61.

[8]曹阳、邵明立.我国药品价格管理体系的问题与优化研究——基于国际比较的视角[J].南京社会科学.2010( 6):31-36.

[9]王莉.完善我国药品价格管制的几点思考[J].价格理论与实践.2012（2）:30-31.

[10]郭朗、孙利华.英国药品定价方法的调整趋势及对我国的启示[J].中国药房,2012,23(10),3772-3774.

[11]曹阳、邵明立.我国药品价格管理体系的问题与优化研究——基于国际比较的视角[J].南京社会科学.2010( 6):31-36.

[12]王莉.完善我国药品价格管制的几点思考[J].价格理论与实践.2012（2）:30-31.

[13]刘倬、李济广. 优化定价机制解决药品价格虚高问题[J].中国经贸导刊.2012(6)，54-55.

[14]张蕾. 药物经济学评价在药品定价和费用补偿机制中的作用[J]. 世界临床药物. 2003(5): 002.

[15]赵志刚等. 药物经济学的研究方法及应用[J]. 中国医药导刊. 1999(12): 49-52.

[16]卢凤霞、曹丽君. 国外药品价格管理趋势综述[J]. 中国医疗保险, 2012 (10): 59-61.

[17]高艳.日本药品价格管理制度及其启示[J].宏观经济管理.2015(10):84-85;92.

[18]常峰、张子蔚.我国药品价格管理机制探讨——从定价与补偿规制相结合的角度进行思考[J].价格理论与实践.2010(8):30-31.

[19]沈洪涛等.中国药品价格治理困境与改进建议[J].中国软科学2012(2):16-25.

[20]王振平、方锐.当前我国药品价格治理的路径选择———基于对政府与市场“双失灵”条件的研究[J].价格理论与实践.41-43.

[21]周学荣.我国药品价格虚高及政府管制研究[J].中国行政管理.2008(4):21-24.

[22]寇宗来.“以药养医”与“看病贵、看病难”.世界经济.2010(1):49-68.