周四娟 董欣妍 原彰 广州中医药大学

摘要：社会经济的发展对我国健康保险提出了更高的要求，健康保险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，对人民的健康有重要的保障作用，为了顺应新时代健康保险的进一步发展，我国银保监会于2019年12月1日正式实施新《健康保险管理办法》，同时废止2006年8月7日宣布实施的旧《健康保险管理办法》。文章通过对比解读新旧《健康保险管理办法》，探讨出新《健康保险管理办法》对我国健康险行业发展有如下主要影响：促进了健康保险和健康管理服务融合发展,业务种类的完善给健康保险行业既带来契机又带来挑战，引导健康保险行业进一步发挥社会责任，促进了健康保险行业对医疗保险和长期护理保险供给的改革以及促进健康保险行业转型升级等，并有针对性提出我国健康保险行业进一步发展的建议。

关键词：健康保险管理办法；健康保险；对比研究

一、引言

习近平总书记在党的十九大报告中提出“健康中国”的发展战略，指出要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期的健康服务，并在《国务院关于实施健康中国行动的意见》中鼓励企业研发生产符合健康需求的产品，增加健康产品供给。中国银保监会数据显示，2019年我国健康险原保险保费收入7066亿元，2020年达到8173亿元，绝对值增加1107亿元，同比增长15.67%，2021年1月份我国健康险收入超过1000亿元，达到1206亿元^[1]，发展势头较好。但与商业健康保险发达的国家相比，我国仍有较大差距，相关数据显示，2018年中国、美国、德国健康险保费占全保险行业保费收入的比重分别为14.33%、33.69%、22.22%，健康险深度分别为0.61%、3.79%、1.24%，密度分别为59.17美元/人、2388美元/人、676美元/人^[2]，见表1。

表1 我国近几年健康险保费收入及三大指标同部分国家的对比

资料来源：根据中国银保监会公布的资料及其它文献资料整理

随着社会经济的发展，我国社会主要矛盾已变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，2006版《健康保险管理办法》（以下简称旧办法）也应与时俱进，满足人民美好生活的需要。经过几年时间的准备，中国银保监会于2019年发布新版《健康保险管理办法》（以下简称新办法），相比旧办法，新增了22条，修改了23条，删除3条，合计改动48条。本研究以新办法相对于旧办法的变动为切入点，探讨这些变动对健康保险行业发展的影响，并提出健康保险行业今后发展的建议。

二、新办法对健康保险行业发展的影响

（一）完善了健康保险的定义和业务种类，给健康保险行业发展既带来契机也带来挑战

新办法强调提升人民群众健康保障水平，第三条将健康保险定义为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，响应了全面建设健康中国的要求，符合我国居民多层次的医疗保障需求（见表2）。值得重视的是，新办法第二条在原有医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险四大险种的基础上新增了“医疗意外保险”。医疗意外保险将不能归责于医疗机构、医护人员的医疗损害转由保险公司承担，对于缓解我国医患矛盾具有重要意义。新增医疗意外保险，无疑给健康保险行业带来了新的发展方向，但由于医疗意外险为较新的险种，核保理赔等相关数据缺乏，且我国医院的数据基本不披露，与医疗意外保险相关的数据难以得到，赔付发生率以及产品价格等难以确定，给健康险行业经营医疗意外保险带来了较大的困惑。

表2  新旧《健康保险管理办法》健康保险定义和业务种类的比较

资料来源：根据新旧版《健康保险管理办法》整理

（二）推动健康保险与健康管理服务相融合

随着我国居民生活水平的提高、健康观念的转变以及疾病谱的变化，人们对健康保险和健康管理服务的需求快速增长。截至目前，我国已有超3000家专业的健康管理公司，设立国家级健康管理协会或学会六家，健康管理无疑是未来我国居民获取健康服务的主流渠道。

新办法在原第十条的基础上新增专门的“健康管理服务与合作”，对保险公司提供健康管理服务的目的、方式、种类、遵循的原则与要求做出阐述。基于新修订办法的出台和实施，2020年12月28日，中国保险行业协会联合中国健康管理协会发布《保险机构健康管理服务指引》等四项健康管理相关标准，规定保险公司提供的健康管理服务包括“健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等”七大类服务。

虽然我国健康管理服务几年前就已经开始发展，但目前我国保险公司所提供的健康管理服务内容和质量良莠不齐，《指引》细分落实各项服务类型，使健康保险产品与健康管理服务融合有了基本的框架与统一标准可循。市场需求的变化要求健康险行业更加重视提供健康促进、疾病预防、慢病管理等服务落到实处，并且专注个性化健康管理服务的提供。饮食管理、运动管理、健康指标监测类服务促使健康险行业顺应互联网趋势，依托高新技术来提升和获取被保险人健康数据的效率和准确性。例如平安人寿推出的“平安福2021”，其中一项特色是“运动涨保障”，即被保险人参与指定的运动记录平台活动，在约定期限内每天运动步数达到10000步，则轻症、中症、重疾、身故保障均可获得相应增加，激励被保险人主动加强个人健康管理。总体而言，新办法对健康管理服务的导向作用，会促使健康保险行业在原来基础上，深挖健康管理服务的内涵，提高健康管理服务发展的广度和深度。

（三）有利于健康保险行业进一步发挥社会责任

国家乡村振兴局建档立卡数据显示，2015年底，全国建档立卡贫困户中，因病致贫的占到44.1%，患大病重病的240万人，患长期慢性病的960万人^[3]，可见因病致贫是造成贫困的重要原因。2018年国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，制定了到2020年实现农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%的任务目标，2020年《医改蓝皮书：中国医改发展报告(2020)》规定，在大病保障水平上，政策范围内报销比例由50%提高至60%，贫困人口在此基础上提高5个百分点，达到65%，并全面取消贫困人口大病保险封顶线。另外，早在2018年，国家食品药品监督管理总局联合科技部印发《关于加强和促进食品药品科技创新工作的指导意见》，意见强调推进医疗器械、药品等的创新。在互联网高速发展的背景下，国家也不断的出台政策推动互联网诊疗技术的创新。

新办法响应国家医改号召，引导健康保险行业发挥社会责任，新增有利于贫困人口获得医疗保障以及助力我国医疗创新、医疗技术进步的规定,见表3。健康保险行业与人民健康福祉密切相关，是政府加强和创新社会治理的重要手段，在保障和改善民生、助力脱贫等方面发挥着越来越重要的作用。多家健康险保险公司每年度会进行社会责任报告，在扶贫等方面已经作出了不错的贡献，新办法的引导，会促进健康险行业更加重视发挥社会责任，在原有贡献的基础上，有针对性的为贫困人口以及医疗服务的技术创新提供更为普惠的产品。虽然在扶贫以及助力医疗服务技术创新方面，健康险行业早已践行，但新办法将其提高到了新的高度，这将成为健康险行业进一步发展，经营健康险的保险公司树立品牌形象，提升市场竞争力的有效手段。例如，健康险行业将会开发更多的普惠产品，各保险公司也会因竞争加大而不断创新普惠产品，加大普惠力度，并从多方向开发普惠产品，为贫困人口以及医疗服务技术创新提供更全面的保障。

表3  2019《健康保险管理办法》新增医疗服务部分

资料来源：根据新旧版《健康保险管理办法》整理

（四）促进健康险行业加大对医疗保险和长期护理保险的供给改革力度

新办法更为重视医疗保险和长期护理保险的发展。见表4，新办法将医疗保险调整至第一个险种，并在其原有定义的基础上增加了康复保障的内容，新办法还规定保险公司可对长期医疗保险的费率进行调整，此外，还鼓励保险公司开发医疗保险产品。随着我国老龄化的逐步加深，失能老人的逐步增加，新办法紧随时代特点，专门用两条规定规范长期护理保险的给付条件以及保险期限。

国家政策的引导，会促进健康险行业增加对医疗保险和长期护理保险产品的供给数量和提高供给质量。长期护理保险给付条件和保险期间的规范会让健康险行业调整已有产品，让长期护理保险有效发挥其提供长期护理保障的作用，真正让百姓受益；医疗保险相关规定的修订和增加，则为健康险行业迎来新的发展契机，例如，康复保障保险责任的增加，有利于原来只提供康复保障的产品与医疗保险产品进行组合，丰富医疗保险产品类型，使百姓拥有多个选择，获得多重保障；长期医疗保险费率可调整则为健康险行业提供了开发长期医疗保险产品的有利条件，促进健康险行业对长期医疗保险产品的创新和增加供给数量，改善医疗保险产品的供给结构。

但是也会给健康险行业带来挑战。医疗保险市场和长期护理保险市场都存在着较为严重的信息不对称问题，医疗保险保障责任的扩大、长期医疗保险产品费率可调整以及长期护理保险最短保险期间为五年的规定，对健康险行业的精算技术提出了更高的要求。

表4  新旧《健康保险管理办法》对医疗保险的定义以及长期护理保险新规

资料来源：根据新旧版《健康保险管理办法》整理

（五）新办法保护被保险人的利益，促使健康保险行业转型升级

新办法在旧办法的基础上修订规定，延长了犹豫期至半个月，缩短等待期至不超过180天，并新增拥有多份费用型医疗保险保单的被保险人可以自主决定理赔顺序，见表5，这些规定进一步保护了被保险人的利益。

新办法此次调整着眼于我国健康保险行业的深度发展和长远发展，促进健康保险行业以人为本，真正体现保险保障的本质。就目前而言，我国健康险行业还处于一个较为初步的发展阶段，与发达国家对比，还有较大的差距，新办法更加保护被保险人的利益，商业健康保险行业作为一个赚取利润的行业，因此会积极的寻求在保护被保险人利益下的发展路径。犹豫期延长，会促进健康险行业转变从前以量为大的销售模式，开发适合人民大众需要的高质量保险产品；等待期缩短对健康险行业控制被保险人的道德风险能力提出了更高的要求，会促进其提高核保和理赔的技术。总而言之，新办法这些规定有利于健康险行业转变发展模式，提高发展技术，实现高质量的发展。

表5  新旧《健康保险管理办法》对健康险等待期和犹豫期的比较

资料来源：根据新旧版《健康保险管理办法》整理

三、新办法对我国健康保险行业进一步发展的启示

（一）以健康管理作为核心竞争力的重要指标

新办法新增一章专门进行健康管理服务与合作的规定，国家政策大力引导，健康管理将成为保险行业发展的一大热门方向。经营健康保险的公司，要以健康管理服务作为企业核心竞争力的重要指标，加强与医疗机构、康复机构、健康管理机构之间的合作，发展多种健康管理服务业务，例如疾病预防、养生保健、健康维护、健康咨询等，同时根据投保人或被保险人的身体特点及经济能力，量身定制个性化的健康管理服务方案，满足不同人的多层次的需求，此外还要降低成本，形成价格优势。发展健康管理服务业务，一方面，在为保险公司带来服务利润的同时也降低了健康保险赔付率，促进了健康保险行业的良性发展，另一方面，降低了投保人或被保险人疾病的发生率，提升了其幸福感。

（二）加快产品创新，改善产品的同质化现状

新办法多条规定鼓励健康保险产品创新，而允许保险公司对长期医疗保险产品进行费率调整的规定以及鼓励开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障的规定，为保险公司进行健康保险产品尤其是医疗保险产品的创新提供了较为具体的方向。保险公司可以利用政策条件，加快健康保险产品的创新，利用《长期医疗保险产品费率调整有关事项通知》中的费率调整原则，研究建立长期医疗险精算模型，开发长期可调费的保证续保产品，为消费者提供长期保障^[4]，还可以进行医疗保险产品和健康管理服务产品的创新组合等，改善产品的普遍同质化，既为占领市场地位创新，也为促进我国健康保险行业的发展创新。

（三）利用现代信息技术，提高风险管理水平，形成健康管理产业链

我国健康保险行业发展健康管理产业的一大障碍是公民的健康数据不易得到，故健康险行业应加快与“医、养、药、护”机构的广泛合作，并推动合作多样化，健康险行业可以为医疗行业提供新药品、新医疗器械保险保障，医疗行业则为健康险行业提供医疗数据。还可以利用穿戴设备等技术采集公民健康数据作为补充，填补医疗数据的空白，实时反馈公民个人的心跳、血糖、血压等身体健康信息，以及健身强度、情绪波动等行为习惯信息^[5]。在信息技术高度发达的当下，健康险行业应当促进大数据、互联网+、区块链、人工智能、云计算等现代信息技术在健康管理领域的应用，建设健康管理服务平台，围绕健康评估与干预，打造智慧健康服务，形成可持续发展的健康管理产业链，促进健康保险的良性发展，为大健康产业注入新的活力，进一步满足人民群众健康保障需求，助力健康中国建设。

（四）进一步增强社会责任感

健康保险与公民的身体健康相关，是公民关注的热点，其作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，为公民提供了身体健康保障。健康保险行业在获取利润的同时，也要响应国家号召，体恤民情，进一步增强社会责任感，为贫困群体给予照顾，发展百姓需要的健康险产品，例如长期护理保险产品，既为国家长期护理保险制度提供经验，也为我国大量需要长期护理的群体提供保障。

参考文献:

[1]中国银行保险监督委员会,保险业经验情况表[EB/OL].http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/tongjishuju/tongjishuju.html.

[2]2018年我国健康保险行业欧美经验借鉴及发展模式分析[EB/OL].http://market.chinabaogao.com/gonggongfuwu/04203315042018.html.

[3]国家乡村振兴局.扶贫要闻[EB/OL].http://www.cpad.gov.cn/.

[4]黄薇,张岚,郑小华,等.新形势下商业健康保险产品开发思路与策略[J].卫生经济研究,2021,38(02):26-29+34.

[5]唐金成,宋威辉,李舒淇.论数字经济时代健康保险业的应对策略[J].西南金融,2021(02):85-96.