——浅析新版《健康保险管理办法》的变化

杨运龙 时洪洋 江西中医药大学经济与管理学院

基金项目：江西中医药大学经济与管理学院本科生科研训练计划。

摘要：本文主要从新旧版办法出发，针对目前健康保险市场监管的复杂形势、健康保险企业经营模式固化、消费者权益被侵害等问题，对新旧版办法中的条例进行了系统科学的研究分析，得出了新版办法使传统健康保险监管走向整体智治的结论。本文主要目的是促使健康保险企业更好的适应新版办法和健康保险市场更加高效的发展。

关键词：健康保险管理办法；保险监管；健康管理服务；整体智治

一、引言

近年来中国健康保险业迅猛发展，健康保险保费从1999年41亿元至2018年5448亿元，仅仅不到20年的时间健康保险保费翻了132倍。伴随着我国经济社会的快速成长、国民的生活水平的明显进步，国民健康程度不断被政府卫生战略提及且高度重视，同时国民对于健康保障的需求比十多年前更为迫切。在这十几年的时间里健康保险得到了很好的发展，但也存在着健康保险制度不够完善、传统监管的手段不足、健康保险公司经营固化自主权小、消费者权益被侵害等问题，此时旧版办法已然不适应健康保险发展，由此新版办法颁布实施。新版办法针对以上问题提出了很好的解决方案，也迎合了《“健康中国2030”规划纲要》中的明确规划要求到2030年建设健康中国，要由原来的医疗保障转向健康保障，更有效的提升全国人民的健康水平。《健康保险管理办法》修订充分的响应和落实补充了当年《加快推动现代保险服务业发展的若干意见》以及《推动商业健康保险的若干意见》，策划和描绘了健康保险未来的前景以及发展的路线图。

二、《健康保险管理办法》的变化

旧版办法从2006年9月1日起颁布至今，对健康保险市场起到了统一监管尺度、推动专业化经营和保护消费者权益的好处，但经过健康保险13年的发展，健康保险仍然存在传统监管手段不足、健康保险公司经营固化、消费者权益被侵害等问题。为了解决健康保险中存在的问题和深化医药卫生体制改革，中国银行保险监督管理委员会在第6次主席会议通上过新版办法，从2019年12月1日开始实行。

（一）《健康保险管理办法》结构上的重要变化

新版办法全文共九章72条办法，分别为第一章总则7条、第二张经营管理4条、第三章产品管理23条、第四章销售管理12条、第五章准备金评估8条、第六章健康管理合作8条、第七章再保险管理2条、第八章法律责任2条、第九章附则6条。

旧版办法全文共八章53条办法，分别为第一章总则6条、第二章经营管理5条、第三章产品管理13条、第四章销售管理10条、第五章精算要求7条、第六章再保险管理2条、第七章法律责任6条、第八章附则4条。

（二）《健康保险管理办法》内容上的重要变化

第一，传统健康保险监管原则的变化。旧版办法对健康保险销售管理作出了一定的规定，但随着健康保险的发展，健康保险监管上又出现新的问题，传统监管体系也将转化为智慧监管。其中新版办法第四章第三十六条规定，健康保险公司不得拒绝批准或存放的医疗保险产品，除非另有商定法律依据和条件。保险公司销售健康保险产品，不可以强制销售其他产品。换而言之就是保险公司在出售健康保险时，不能违背消费者的意愿强制销售其他产品。鼓励保险公司采用大数据等新型技术手段提高风险管理水平。

第二，保险公司经营自主权的改变。新版办法中的亮点之一就是长期医疗保险产品费率可调，旧版办法中仅对短期健康保险费率可调，旧版对保险公司自主经营权利管得过严，保险公司缺乏自主性。新版办法指出，保险公司在保险产品确定过程中，可以自主对长期医疗保险产品调整费率，但必须明确保险产品调整的费率条件。并且保险公司可以根据赔付经验，对健康保险产品价格进行分析、回溯和修改新销售的健康保险的费率。这些都将极大地提高保险公司的自主经营权和积极性。

第三，对消费者权益保护的提升。新版办法对消费者权益的保护有了很大的提升。最大的亮点便是允许保险公司健康保险产品与健康管理服务,为消费者提供服务,例如：评估和干预健康风险,以减少风险的发生和减少风险损失的程度，并且对健康管理服务费用也作出了明确要求。长期健康保险应当设置15天犹豫期，并且应当告知消费者在犹豫期内享有的合法权益。保险公司不得非法搜集或者要求被保险人基因检测资料等。

三、传统健康保险监管的原则及其滞后性

保险监管是指一个国家通过法律、经济等手段对保险行业和市场所进行的强制化管理和监督，确保保险市场的稳定性。传统健康保险在健康保险的发展过程中起到了不可磨灭的作用，传统健康的保险的基本原则和目标也适用于现代，但随着互联网行业和健康保险的高速发展，传统健康保险也出现了一些滞后性。

（一）传统保险监管的原则

我国传统保险监管制度主要是监管机构监管为主、保险公司自我监管为辅，保险监管的原则主要由依法监管原则、适度竞争原则、自我监管与外部监管相结合原则、综合监管原则构成。依法监管原则主要强调监管机构必须依照《保险法》等相关法律法规对保险公司进行监管；适度竞争原则强调保险公司之间的竞争必须合理，有市场就会产生竞争过度的竞争将导致保险市场紊乱；自我监管与外部监管原则是根据我国保险监管制度所形成的，保险监管以中国银保监会为主；综合监管原则强调保险监管手段必须从经济、行政上综合监管。

（二）传统健康保险监管的目标

相对于监管原则而言的传统健康保险的监管目标主要是维持保险市场的公平竞争、保护消费者的合法权益、保证保险公司有足够的赔偿能力和避免保险公司的骗保行为。保险监管促使保险行业向更加规范、合理的方面发展。

（三）传统保险监管的滞后性

随着健康保险行业的高速发展，传统的保险监管出现了一定的滞后性，面对新的保险局势治理能力与治理体系现代化要求不协调，主要问题存在于：健康保险行业竞争无序、保险企业躲避监管、健康保险监管整体立法层级低、传统健康保险对健康保险的范围限定不够清晰、对消费者权益的保护缺少详细的法律依据、对健康保险企业规范过严、监管制度不够完善不够统一等等

由于我国经济体制的原因我国传统监管方式也主要为事前监管，事前监管主要是对保险主体侵害他人利益事件发生前进行规范和监督来预防事件发生，事前监管过严易导致健康保险准入门槛高、市场主体缺乏经营自主权，对事中事后缺乏监管，导致保险监管弹性比较小，尤其是针对有较高的自由裁量权为基础的监管，容易导致保险监管偏离监管目标。

四、从传统保险监管走向整体智治

目前商业健康保险专业化经营已成为各界共识，而实现专业化经营的一个条件就是专业化监管。但是在传统监管体系中存在滞后性的趋势下，将促使着健康保险行业从传统监管走向整体智治，整体智治是强调保险主体之间有效协调和保险主体之间智慧化治理的综合治理体系。整体智慧的监管体系应该是保险企业与保险监管机构的协同、消费者的参与、保险机构自主的监管以及他们互相之间的监督的机制。在梳理各个主体在监管体系中的职能的基础上，使得保险竞争建设成一个有效的竞争市场。新版办法鼓励健康保险实行“健康+科技”，健康保险运营的全部过程实现科技化，通过大数据、区块链、信息技术等新技术手段合理定价、提高风控控制能力，从而实现健康保险整体智治。从传统监管走向整体智治新版办法提出了提供了一些办法：

（一）健康保险监管原则的变化

在传统的健康保险的监管中，监管机构和监管对象是监管的两个主体，监管对象又分为保险公司和消费者。传统健康保险监管中健康保险行业竞争无序、保险企业躲避监管、健康险领域准入门槛低且不规范、健康保险监管整体立法层级低，新版办法中对保险公司方面做出来具体的监管方向和实施办法，新版办法鼓励健康保险公司使用大数据等新技术提升保险公司风险管理水平、利用数字化信息技术手段对健康保险理赔进行审核优化，禁止违背消费者的意愿强制销售其他产品等，这些都将颠覆传统的商业健康保险的监管手段。

（二）保险公司经营自主权的变化

新版办法非常尊重保险企业的权利、鼓励保险企业创新，对保险企业的自主经营提供了支持与鼓励，让保险企业更加向市场靠拢以市场为主体，这使健康保险响应了党的十八届三中全会中提出的：“市场在资源配置中起决定性作用”，《健康保险管理办法》对保险企业最大的自主经营权就是允许保险公司长期医疗保险产品费率可调。

中国银行保险监督管理委员会在2020年4月2日宣布了《关于调整长期健康保险费率问题的通知》，通知指出，健康保险公司在设计和售卖费率可调的长期健康保险产品时，应制定调整长期健康保险的措施，明确费率调整条件，内部决策机制和工作流程。调整中长期健康保险产品的份额，涉及的问题必须是明确的，长期健康保险产品应调整为单一产品单元。第一次调整费率的时间应在产品上市后3年内，每一次调整费率的时间间隔应在1年内。长期医疗保险产品费率可调意义重大，主要在：

第一，保险市场供给。尽管近年来健康保险产品发展迅速，医疗保险也作为健康保险产品中最为主要险种之一，市面上长期医疗保险产品还所只占一小部分比例，主要还是以短期医疗保险为主。健康保险大数据表明，2019年我国医疗保险原保险保费额高达2442亿元，同比增长32%，高于保险行业总保费增速20%，占健康保险总保费的34.6%。但从保险的时间长短来看，大多数都是短期的医疗保险产品，长期医疗险产品所占比例较小，长期健康保障的社会供给不能满足人民群众需求。此次新版办法长期医疗保险产品费率可调可以有效的增加保险公司信心，使其积极开发长期医疗保险新产品，从而提高长期医疗保险的市场供给。

第二，保险功能的发挥。因为保险公司无法预测长期市场变化，保险公司怯于开发风险较大的、周期较长的商业健康保险产品，所以导致现在的健康保险市场当中，保险公司扎堆去开发短期健康险，实际上使得很多居民对于长期健康保险的需求得不到满足。如果不规定或者不允许调整风险费率的话，保险公司的风险保障、风险管理的功能得不到发挥，保险公司也没有动力去甄别不同的风险进行产品的区别定价。

（三）强化提高消费者权益的保护

保护消费者合法权益，规范保险市场行为是健康保险监管的一个重点。新版办法强化了保险消费者权益的保护，办法指出保险公司在销售过程中应当对消费者详细阐述保险合同的内容及附加条例、保险公司不得非法搜集或者要求被保险人基因检测资料，办法更为突出是健康保险公司应当为消费者提供健康管理服务。

健康服务管理是以医学概念为基础，其思想是使用的中国医学服务概念，同时以生物心理学和社会适应性为基础，在现代医学模式和传统中医的指导下进行应用和管理知识，监测、分析和评价个人或群体的健康，干预和管理健康风险因素，并提供持续的服务活动和流程， 提高人口的生活质量。新版办法首次将健康管理以单独章节列出，对健康管理和健康保险之间的定位、健康管理的主要内容以及费用列支等情况予以明确；进一步契合了人民群众对健康保障和健康服务的需要。

目前仍有部分保险公司局限在为客户承保，并在客户出险时给予赔付，而对于健康管理这块较为忽视。健康管理服务事关我们国家医疗资源方面,真正意义上的预防才是最有效的方法,从而也是社会福利最大化的最好方式之一,即积极参与健康管理服务与健康保险结合可以确保保险公司提高医疗卫生服务能力。当然一部分保险公司也开始大力提倡健康管理服务与健康保险相结合，例如人保健康打造了线上“PICC 人民健康”App、中国平安开发运营“平安好医生”APP等等

新版办法强调健康保险与健康管理服务结合具有较多的好处：

第一，有利于提高保险公司健康保险服务能力。目前的健康保险市场类似产品很多，保险公司之间的竞争更多地体现在价格和服务。当保险客户未发生风险未提出索赔的期间，保险客户办理完保险后与保险公司除付款外几乎没有联系，而健康管理服务在合同内为客户和保险公司架起桥梁，让被保险人时刻感觉得到保险公司的服务，让被保险人感觉更加亲切，提高了和顾客二次开发的积极意义。

第二，有利于增加保险公司利润来源。健康管理服务与健康保险相结合可以使投资渠道增加可以通过多元化经营增加保险公司的利润来源，分散担保和投资的风险。保险公司可以通过健康管理服务使业务增长带来资金增加，这种产业链垂直发展模式将给保险公司带来实惠保持保险业务核心地位，经营特色创新与金融资本接轨产业资本组合可以提高产业资本效率，增强企业综合竞争力。

第三，有利于减少保险公司的赔付几率。消费者购买健康保险是为了当风险发生时，减少自身的损失，支付医疗服务的费用更好的保证自身的健康。比起发生风险后的付费补偿，消费者更乐于自己可以健健康康。大力发展健康服务管理，促使和辅助消费者采取更健康的生活习惯，来减少或延缓公司费用的赔付行为对保险公司来说是件喜闻乐见的事情。

当然强化消费者权益保护的同时也应加强对消费者保险知识的教育，保险是为了减少消费者遇到风险时所承担的损。加强消费者保险知识教育打是为了打破消费者的不合理的期望，避免消费者的逆向选择和道德风险。

五、健康保险整体智治时代的新要求

在新的治理体系下，从传统健康保险监管到整体智治的过程中，各个治理主体都应该更好的适应新的变化，对各个治理主体的建议：

第一，整体治理强调完善以大数据共享为基础的跨监管部门、跨监管主体的监管机制。结合使用区块链、大数据等等信息技术手段实现智慧监管，利用大数据手段对健康保险承保、核保、理赔等过程进行优化。通过大数据等信息技术手段统计疾病的发病率和医疗数据建立合适的健康保险精算制度、评估业务风险和降低业务风险。简约理赔过程的纸质化和流程化降低消费者与保险人之间的逆向选择。

第二，推动更高层次的立法。虽然此次的《健康保险管理办法》促进了健康保险监管，但办法是由国务院的部门制定的制约市场规范的一种规章制度。我国保险高层次法律法规针对现在保险局势的仍然存在一些缺陷，例如《社会保险法》、《卫生法》、《保险法》等。应该推动完善高级立法，确立健康保险的权利与义务，为今后的健康保险监管提供管理依据。

第三、健康保险公司应对健康保险产品进行创新，丰富保险保障的内容和承保的方式。保险公司应该找准市场定位，弥补保险保障的空白，丰富健康险产品类型和可保险的内容，例如美国的医疗保险不仅包括住院、急诊、处方药、体检等等，还包括心理健康和家庭健康护理等内容。在团体健康险上中，可以更多的开发长期健康险产品，在承保方式上可以由企业承担，也可由个人承担或按比例分摊。

第四、保险公司应该加强对销售人员的培训，与此同时政府在强化消费者权益保护的过程中应加强对消费者保险知识的教育。目前健康保险销售过程中存在销售人员注重短期利益而诚信不足，这对原本社会诚信度不够的社会带来更多的负面影响，而且严重败坏的行业名声也极大的促使的消费者的逆向选择几率。加大销售人员的培训对于一个保险公司的智慧治理是非常重要的。加强消费者保险知识教育打可以打破消费者的不合理的期望，避免消费者的逆向选择和道德风险。

六、总结

此次《健康保险管理办法》将使我国健康保险行业更加规范，在今后的医疗行业创新和健康管理行业也都发挥着积极作用。同时使健康保险助推健康中国建设战略落地，实际上也在是鼓励健康保险市场能够有效有序的发展，让健康保险回归保障的本质。

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