杨镇泽  对外经济贸易大学保险学院

摘要：现阶段，国内保险市场已经发展成熟，且仍然面临重大发展机遇。可以说，在经过多年发展后，商业健康保险发展仍然存在人才匮乏、数据有限等问题，最终导致风险控制、费率厘定以及资金运用层面存在诸多问题，这都对商业健康保险的正常运转带来难度。有鉴于此，本文对商业健康保险风险控制进行探讨，并提出相关针对性建议，力求能够对商业健康保险风险管理问题进行全面分析概述。

关键词：商业健康保险；保险风险；影响因素

现阶段，国内保险市场已经发展成熟，且仍然面临重大发展机遇。不过商业健康保险行业市场主体在感受到巨大市场诱惑的同时，仍然在提供保险产品层面踌躇不前。在笔者看来，这主要在于商业健康保险的选择风险和道德风险较高，出险频繁，尤其是部分针对医疗服务机构的道德风险及医疗费用的增加更加无法控制。有鉴于此，本文对商业健康保险风险影响因素为研究对象，力求能够对商业健康保险风险管理问题进行全面分析概述。

一、国内商业健康保险市场整体情况

（一）健康保险

按照国家保监管委会2000年42文件，健康保险主要分为“疾病保险、医疗保险以及收入保障保险”。以国内学者马永伟研究为基础，健康保险主要是指“以被保险人的身体为标的，保证被保险人在疾病亦或是事故所导致的损失或者发生的费用获得赔偿的人身保险”。

（二）国内商业健康保险市场发展现状

1、宏观方面

首先，从国内商业保险市场发展现状来看，仍然处于发展阶段。商业健康保险普及率低和商业健康保险在GDP比值偏下，决定国内商业健康保险未来发展仍然有待完善阶段。相比于国外商业保险已经开始介入以客户为中心，提供具体健康管理为例，国内健康保险市场仍然远远落后于国外。

其次，从国内商业健康保险发展前景来看，前景巨大。2014年全行业健康险保费收入合计约1587.18亿元，同比高增42%，数据之大令人瞠目。但截止2014年年底，国内提供住宿的养老机构不过5万家，仅能够提供近600万张床位，且发展速度较快，但与60岁以上人口总量相比，所供床位仅仅能够满足不足4%的老年人口，健康养老压力非常显著。除此之外，大众医疗保险意识的逐渐觉醒以及国家社会医疗保险体系的不足，同样给予商业健康保险较为广阔的发展空间。

第三，国家出台各种政策大力鼓励发展健康保险。意识到商业健康保险对维护社会稳定和国家长治久安的重要意义后，国家开始鼓励商业健康保险不断发展，并从资金、政策角度着手，出台一系列政策，鼓励商业性保险发展，以补充医疗保险发展。当然，国内医疗服务环境的不断改善，医疗卫生和药品流动体制改革的不断深入，同样为商业健康保险发展奠定重要基础。

2、微观层面

首先，从商业健康保险市场供给情况来看，在经过多年发展，国内健康保险产品类种类多元化趋势已经日益明显，且呈现出“重意外，轻健康”的经营特点。但从整体情况来看，各公司健康险差异性不大。健康险风险管控能力薄弱导致赔付率长期居高不下，难以控制，直接导致部分保险公司只能上调保费或直接叫停。除此之外，中国加入WTO后，外资保险公司开始进入健康保险市场，且在管理水平和制度监督层面占据优势，导致健康险行业竞争加剧。

其次，医疗保险制度的深入改革使得传统“治病靠国家，报销找单位”的价值理念开始发生转变，社会医疗保障水平有限使得民众开始将目光逐渐投向商业险。况且，随着经济社会的逐渐进步和民众收入水平的提高，单一化的社会基本医疗服务同样已经无法满足民众的精神文化需求。据国务院发展研究中心2013年调查显示，社会民众多健康保险与其需求达到80%，已经成为诸多人身险业务中的核心需求。

二、国内商业健康保险风险因素分析

商业健康保险在被保险人发生伤病或者意外后，由于种种原因，往往实际医疗费支付和收入损失往往会偏离正常预期结构，使得整个保险经营活动充满变数。除此之外，保险人、投保方以及医疗服务提供者往往会根据实际情况，追求利益最大，这成为健康保险风险产生的重要原因。

（一）内在风险

1、产品设计

首先，数据统计问题。国内健康险发展时间较短，但健康保险所需要的数据问题发展远远滞后，相关统计资料明显不足。除此之外，部分保险公司将健康险与人身险混为一谈，更使得相关数据统计不完整性非常显著。

其次，技术设计风险。抛开数据统计问题不谈，健康险的赔付同样面对众多技术层面风险。健康险承保的最大风险在于疾病，这会受到多种因素共同作用，且个人行为、医疗水平、经济环境以及身心发展等等都会给群体风险评估带来困难。除此之外，健康险的出险频率高，购买健康险必然会决定保险公司高赔率的特征。况且，高出险同样会导致经营成本的加大，都为健康险及时开发带来难题。

最后，产品运营层面。处于市场竞争原因，健康险可能会不断扩大保险责任，但由于产品设计替代性过强，保险公司只能够大打“价格战”，导致保费有可能无法满足保单风险。

2、承保风险

承保风险主要体现在销售和核保环节。健康险产品一般会通过保险代理人销售，这就导致保险代理人自身的综合素质直接决定承保质量，具体表现在隐瞒病情、欺骗公司，甚至冒名顶替被保险人等多种情况。

核保过程风险更大，具体体现在：

首先，保险核保人员自身知识结构和综合素质直接决定核保结果。健康保险需要了解专业化的医药知识和熟悉保险流程的专业人才；除此之外，核保人员自身的渎职现象同样会导致保险公司受损情况发生；

其次，国外保险公司发展较为成熟，大都为核保人员制定科学系统的核保标准和指导意见。但从国内发展现状来看，科学、完备的核保手册仅仅属于某些大公司内部流行。况且国内地域广大，差异性较大，同样无法一套核保标准走天下，这都使得商业健康保险核保陷入困境。

最后，为抢占市场，大部分保险公司往往会提升自己保险产品通过率，相比于国外的55%左右，国内部分保险公司的医疗险甚至到达90%左右。过高的核保通过率已经成为保险公司发展过程中的定时炸弹。

3、理赔过程风险

当前，大部分保险公司都存在“重发展，轻理赔”的指导思想，对理赔专业人员培养选拔存在诸多问题，致使诸多理赔人员素质较低，无法适应经济社会的发展需求。部分保险公司为节省开支，甚至一人多岗，给欺诈行为带来可乘之机，导致保险公司运营成本与日俱增。除此之外，被保险人、保险人以及医疗服务提供者之间存在信息不对称现象，商业医疗保险赔付被动地位非常突出。

（二）外在风险

1、投保方自身风险

投保方自身道德风险在于保险存在未作出的不利于保险人的相关道德风险，例如隐瞒病情而产生的各种骗保骗配行为。可以说，保险欺诈已经成为国内外保险公司面临的最大风险之一，究其原因就在于投保方自身的道德风险的制约。

2、社会环境风险

首先，外部环境因素导致医疗费用上涨较快，这已经成为国内外各个国家健康保险普遍面临的重要问题；

其次，保险环境相关法律政策还有待完善。例如，经济社会的多元化发展使得保险欺诈行为同样呈现出多样化形式，这就需要相关法律法规政策不断完善，以适应经济社会的发展。

当然，其它经济社会环境层面的变化同样会影响到保险行业的经营。例如，银行利率的上调或者下调，都会给健康险中的中长期险种造成直接影响。

3、市场风险

从健康险需求情况来看，经济层面较为富裕的人权和经济较为脆弱的普通百姓往往是健康险关注的重点人权。商业险的目的在于盈利，这与消费者消费能力之间的矛盾不可调和，这已经成为制约未来健康险发展的重要制约因素。除此之外，各个保险公司的不正当经营行为，同样会使得健康险产品发展困难冲冲。

4、医疗服务提供者风险

国内保险赔付实施“被保险人看病，医院治病收钱以及保险公司买单”，这导致信息非对称性导致被保险人很难控制医疗费用层面的不合理之处，增加被保险人的经营风险。

相对于投保方自身道德风险，医疗方的道德风险同样令人瞩目。当前，医疗机构往往会从自身利益出发，且处于信息优势地位，提供相关诱导服务，致使病人医疗费用支出远超实际需求，而这部分超额费用往往需要由保险人承担。况且。“医药合业制度”导致医院处方权和药品专卖权合二为一，垄断地位无人能动，“以药养医”现象非常普遍，最终导致医疗费用无法合理控制。

三、总结

对国内保险公司而言，健康险风险因素除却上述之外，风险分析、保单设计以及资金运用层面的风险因素同样不可忽视，且都为健康险风险概率增大。现阶段，保险公司只有从自身做起，培养专业人才，完善健康险管理发展对策，才能够有效的实现风险控制。

参考文献：

[1]刘子操.陶阳.健康保险[M].北京：中国金融出版社.2001.3.

[2]陈滔.医疗保险精算和风险控制方法[M].重庆：西南财经大学出版社.2002.6.