李玉英 崔健 梁伟静 于程元 华北理工大学

本文系河北省哲学社会科学规划办课题“河北省公立医院内部控制有效性评价研究”（编号：HB17GL072）的阶段研究成果。

摘要：随着医疗卫生体制改革的深入，公立医院所处的内外部环境发生了很大的变化，使公立医院面临巨大的风险。同时医院的特殊性又导致其面临的风险与其他企业不同。因此，本文从公立医院的实际情况出发，在分析公立医院面临的内外部风险的基础上，构建了公立医院风险评价指标体系，并提出了加强风险管理的建议。

关键词：公立医院；风险；评价指标

一、引言

公立医院是国家或集体出资举办的医疗机构，是非营利性质的单位。在我国医疗服务体系中占据主导地位，不仅提供基本的医疗卫生服务，还承担应对突发灾害事故、对外提供医疗援助等任务。现阶段，随着医疗卫生体制改革的深入，公立医院面临的内外部环境发生了很大的变化。一方面，由于国家财政拨款向基层医疗卫生机构和公共卫生服务领域转移，公立医院获得的政府财政补助在不断减少。同时，药品零差价政策的实施，使得医院收入锐减，对医院的经营产生很大的影响。另一方面，民营、外资和合资等资本在国家的鼓励和支持下不断涌入，营利性医疗机构数量大幅增加，使得公立医院面临更加激烈的竞争，面临的风险也日益加大。

医院风险是客观存在的，也是不可避免的。因此，有必要了解公立医院的风险现状和风险管理需求，通过采取有效的风险管理方法降低风险，最大限度的减少医院的损失。本文对公立医院面临的各种风险进行了深入分析，构建了适合公立医院的风险评价指标体系，以期为公立医院选择相应的风险管理策略提供一定的借鉴。

二、公立医院存在的风险分析

（一）外部风险

1.法律政策风险

公立医院是向社会大众提供公共服务的部门，其服务内容和服务规范要受相应的法律法规的约束。有些医院可能因为管理不当，出现违反法律法规的风险。有些医院利用法律法规尚未明确规范的“空白”内容，违规进行操作和业务处理。另外，由于公立医院主要由政府筹办，所以国家政策对其影响比较大，主要体现在对药品价格的控制和医疗政策的改变两个方面。比如，近年来国家出台的药品“零差价”政策和城乡医疗服务保障体系政策等。因此，医院需要根据法律法规和政策的变化及时改变策略，否则就有可能导致风险的发生。同时，国家货币政策也会影响医院资金的筹集和使用。

2.行业风险

医改意见中明确提出：鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，强调发挥市场机制作用，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。国家并为此出台了一系列的文件鼓励民营资本办医。据相关统计显示，从2009年到2015年9月份，公立医院数量有下降的趋势，民营医院的数量由大约6000家增长到14000家左右，略多于公立医院数量。随着民营医院和其他形式的医院不断加入，医院之间的竞争不断加大，公立医院面临的行业风险也在不断加剧。

3.突发公共卫生事件风险

在发生重大突发公共卫生事件的时候，公立医院需要不计任何成本救治病人，并且承担了主要的救助任务。比如：2003年发生的非典事件中，许多公立医院按照政府要求修建了专门的医疗隔离大楼，用于救治非典或疑似病人；2008年的汶川大地震事件，各级公立医院纷纷响应号召，派出精干的医疗小组，到灾区为受灾人民提供医疗救助服务。公立医院开展这些医疗救助服务，需要有用于应对突发公共卫生事件的医疗设施，需要对医护人员开展应对突发公共卫生事件的培训。因此，有些公立医院缺乏应对突发公共卫生事件意识，既没有准备相应的医疗设施，也没有对医护人员的相应培训，导致无法应对突发公共卫生事件。

4.公共关系风险

公立医院是社会体系中的一份子，在向社会公众提供公益性、社会性医疗服务的同时，不可避免的要和政府机构、新闻媒体等之间发生一定的关系。公立医院与政府机构的问题主要集中在医院的建设与发展规划、卫生规划拨款、利益协调、卫生政策等方面，这些问题处理不好，直接会影响公立医院的生存和发展。医院与新闻媒体的问题主要体现在媒体不实报道、医学知识理解片面、舆论导向负面信息为主等方面。近几年，经常在媒体上见到有关医疗差错、医生收红包、回扣等等的报道，这些报道在一定程度上对医院和医务人员起到了一定的监督和警示作用，但是有些却是新闻媒体为了追求新闻效应进行的歪曲报道，这些报道严重破坏了公立医院的形象。因此，公立医院必须处理好和这些对象之间的关系，才能保证医院正常的运行秩序。

5.客户风险

虽然现代医疗技术水平在不断提高，但是医学发展水平还不能够治愈所有的疾病。患者和家属缺乏必要的医学常识，对疾病治疗过程中可能发生的风险理解不足，一旦治疗没有达到预期效果或者患者病情恶化甚至死亡，就常常直接归咎于医院、医务人员不够努力，治疗中有医疗缺陷或过失等等。因此导致医院与患者的关系比较紧张，医生和患者之间的冲突不断发生，医闹事件也是越演越烈，个别地区甚至出现杀害医生的恶性事件。

（二）内部风险

1.医疗风险

医疗风险是指医院在开展医疗服务时可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情^①。医疗风险无时无刻不在、无处不在，特别是在医疗机构开展新技术等临床诊疗应用过程时。医疗纠纷频频发生和医患矛盾的上升，不但损害了医患双方的利益，还影响了医院的声誉和正常的工作秩序，更不利于医疗卫生事业的发展。

2.管理风险

公立医院管理的主要任务是:优化医院内部环境、完善组织机构体系、提高医院运转效率、实现医院资源的合理配置，为医院业务活动的正常开展提供保障工作。因此，医院内部环境是否优化、组织机构体系是否完善、以及管理者判断失误和管理不善等原因都会导致医院出现管理风险。内部控制是医院管理的重要组成部分，虽然公立医院也按照国家相应法律法规的要求建立了内部控制制度，但是大部分医院内部控制制度不完善，或者不符合公立医院的实际情况，导致内部控制制度难以发挥其作用。另外，有的医院权责分配不明确，管理者可以凌驾于内部控制制度之上，也会导致内部控制管理失效，最终给医院带来很大的管理风险。

3.财务风险

随着医疗卫生事业改革的推进，公立医院逐步向“自主经营、自负盈亏”的管理模式转变。财务工作在医院经济活动中处于核心的地位，财务工作的好坏会影响医院的发展战略，影响医院经营活动的运行和经济目标的实现。由于医疗成本的攀升、医疗纠纷费用的增加以及政策因素的影响等原因，导致医院财务收支与预算偏离较大，公立医院面临预算超支的风险。而且有些医院为了扩大其规模，进行大量的基建投资与固定资产投资。如果投资失败，不仅收益无法达到，甚至成本都无法收回，医院还将会承担巨额的债务。

4.运营风险

运营风险是指公立医院由于制度设计、运行控制以及监督考核等内部因素对医院运营造成损失的可能性。公立医院作为市场经济中的个体，它也要遵循市场经济的的运行规律，重视社会效益的同时必须要兼顾经济效益。如果医院运营出现问题，可能会使医院遭受重创，甚至可能会导致医院倒闭。因此，医院管理者必须在适应内外部环境变化的基础上，有效规避风险，化解危机，减少对医院的不利影响。

5.社会责任风险

社会责任风险指的是由于公立医院没有或不当承担社会责任而导致其遭受损失的不确定性。公立医院是政府提供医疗服务和公共卫生的最主要的载体，承担着政府一定的社会福利的职能，不以营利为目的。但是由于卫生体制改革和医疗行业市场化的影响，部分公立医院盲目套用企业化运行模式，片面追求经济效益的最大化，忽略了其本应具备的社会责任，使民众本应享有的维护健康的权益受到了损害，破坏了公立医院为人民服务的健康形象，直接影响了我国医疗服务业的健康发展。因此，要摆脱当前公立医院出现的公众信任危机，需要倡导医院社会责任，保障医院组织对社会承担医院的社会责任。

6.人力资源风险

人力资源是医院管理中最具活力的因素，是医院价值创造的源泉。在知识经济时代，医院之间的竞争就是人类资源的竞争。由于目前私营医院的快速发展，人才的流动性加快，造成医院人才流失比较严重，医院的科研和竞争能力被削弱，医院发展后劲不足。有些医院内部缺乏有力的激励和竞争机制，“平均主义”问题严重，医院内部的人才市场作用也发挥不好。另外，医院人才队伍素质和结构不合理，高、精、尖和复合型人才缺乏，人才知识老化，也不能满足医院创新发展和参与市场竞争的需要。

7.战略风险

战略风险是指医院整体面临的风险，受政策变化的影响，比如医院重大决策和高层面的风险等。医疗行业的竞争越来越激烈，不论是公立医院还是民营医院，都面临着如何在激烈的医疗市场生存与发展的严峻问题。许多医院因为固守自己以前的成功经验和优势，没有顺应形势的变化，结果出现经营下滑、管理落后等问题，严重影响了医院的持续性发展。因此，公立医院要保持持续的竞争优势，必须充分利用医院现有的资源，制定适宜的发展目标，明确医院的愿景和使命，转变员工观念，树立现代医院管理意识，制定出符合外部环境和内部情况的医院发展战略。

8.学习与成长风险

目前有些医院只重视医院经济效益的提升，不注重员工的学习和发展，员工知识更新速度缓慢和医疗技术水平低下，致使医院的病人越来越少、经济效益越来越低。由此可见，医疗技术的创新对医院的可持续发展影响很大。因此，医院要为员工创造良好的工作条件，重视人才梯队的培养，注重员工的学习深造，提高员工的技术水平及工作士气，员工才能为医院提供高效的服务，进而为医院创造更多的价值，提高医院的核心竞争力。

9.内部流程风险

近些年来，医患关系越来越紧张，患者的满意度越来越下降。究其原因在于有些医院的内部流程及其管理存在很大的问题，内部流程涉及到医院方方面面的工作，内部流程体现了医院服务价值链的整个过程，通过优化内部流程来提高医疗质量管理已经成为新的趋势。因此，医院只有不断更新业务流程，提高医疗质量，才能实现其效能最优化，提高其综合竞争力。

三、建立公立医院风险评价指标体系

（一）采用德尔菲法确定风险评价指标

本研究请了12位主要从事医院管理、卫生事业管理和公共卫生等领域研究的专家，通过设计专家咨询问卷，专家根据各项指标的重要性和可操作性，对其进行打分并提出修改意见，进而确定风险评价指标。

（二）采用AHP法确定指标权重

采用层次分析法确定各级指标权重，然后对各级指标的相对重要性进行两两比较，并对比较结果进行一致性检验，计算出评分指数，作为各个指标的权重。具体结果见表1。

表1公立医院风险评价指标

（三）运用模糊综合评价法确定风险评价标准

首先，确定评价因素集和评价等级。本文的评价因素集U由两层级因素构成，第一层级因素包括反映公立医院风险状况的14个评价指标；第二层级因素指各个具体评价指标，共有52 个。评判等级V=(V₁,V₂,V₃,…V_k )，V_k代表评价等级。本文将公立医院风险水平分为5个等级，分别为：优秀、良好、一般、差、很差，对应的分值分别为5分、4分、3分、2分、1分。其次，确定评价指标权重。本文运用层次分析法确定指标权重，权重集W=（W₁,W₂,…W_i），其中W_i表示评价指标的权重，而且权重和为1。再次，确定评判矩阵。对评价因素集每个评价因素确定其对评价等级的隶属度，得出评判矩阵R。最后，模糊综合评价。运用加权平均法将权重向量W与评价矩阵R相乘得出各个评价目标的模糊综合评价结果A。根据评价结果A的数值，结合评价等级，判断公立医院风险水平处于哪个等级上，进而根据不同等级的风险水平采取针对性的风险管理策略。

四、加强公立医院风险管理的建议

（一）加强医院全体人员风险管理意识

    风险无处不在，风险贯穿于公立医院经营的全过程，涉及到公立医院经营活动的各个方面。随着公立医院内外部环境的变化，公立医院面临的风险越来越多，风险发生的可能性也越来越高。比如，近年来不断激化的医患矛盾使得医院的医疗风险和客户风险日益加剧，天价医疗费事件导致医院出现了严重的公共关系危机，这些事件对公立医院的社会形象产生了很大的负面影响。因此，公立医院必须意识到风险管理的重要性，加强全体人员风险管理意识，全员参与风险管理，做好本职工作，降低风险发生的可能性。

（二）加强公立医院风险管理机制建设

目前，大部分公立医院意识到风险管理的必要性，也建立了相应的风险管理制度。但是有些医院的风险管理并不是真正意义上的全面风险管理，风险管理组织架构不健全，风险管理文化氛围缺乏，也没有将风险管理纳入医院战略规划中，导致医院运营中出现的问题不能及时解决，增加了医院的风险。因此，应将风险管理机制建设作为医院基础建设的重要部分，成立相应的风险管理委员会，可由院长或者书记牵头，医院各职能科室参与，其职责主要是负责医院风险管理计划的制定、协调和监督。

（三）用风险组合观点看待风险管理

随着风险管理理论在公立医院的逐步应用 ，风险管理应用于医院的每个经营层面和每个部门。但是在目前的风险管理中，财务因素占据重要地位，财务目标是公立医院追求的重要目标，这导致现有的风险管理更多的侧重于各种内部业务流程，注重内部效率的提升，而忽视了公立医院的基本使命。公立医院是非营利性组织，其使命是为社会公众提供医疗服务，而不是追求经济利益的最大化。因此，公立医院必须用风险组合的观点来看待风险管理，在重视财务风险的同时，还要考虑其它的风险，真正发挥风险管理降低风险的作用。

五、结语

在对公立医院进行风险分析的基础上，构建了公立医院风险评价指标体系，对公立医院加强风险管理有一定的借鉴作用。本文仅选择了一部分具有代表性的指标，还可以进一步拓展其它有代表性的指标。同时为保证风险评价指标体系的有效，可以选取某一家公立医院进行实证分析，以确定评价指标体系的效果。

参考文献：

[1]周晗，高山.公立医院内部控制评价体系构建探讨[J].中国卫生质量管理，2016（5）：51-54

[2]宋雄，程明.公立医院风险识别研究[J].卫生经济研究，2013（3）：46-49

[3]赵福荣.基于 AHP的公立医院内部控制有效性评价体系构建[J].财会通讯，2016（2）：34-36

[4]徐爱军，刘阿秀，周春红，杨学伟.医院社会责任评价指标体系的构建[J].中华医院管理杂志，2012（9）：28-32

[5]孙海琴.基于平衡计分卡的公立医院绩效管理系统构建[J].会计之友，2017（3）：32-36

[6]焦贵荣.公立医院运营风险管理研究[J].会计师，2012（5）：56-59

[7]张晓佳，闫雍钦，李 盈.公立医院财务风险评价体系分析[J].管理观察，2016（12）：48-53

[8]范慧明.基于公立医院风险管理的内部控制研究[J].中国内部审计，2016（6）：20-25