李洋 临沂市中心医院

摘要 目的：随着我国医疗体制改革的不断深化，2016 年开始山东省临沂市在三级公立医院推广实施药品零差价政策。此政策将改变公立医院“以药补医”的传统经营模式，实现由“以药补医”向“以医养医”的转变，促进医院提高医疗服务质量，降低患者就医负担。本文通过分析临沂市实施药品零差价政策后，三级公立医院基本医疗保险基金运营情况的影响程度，并提出一些建设性的建议。方 法：对该三级公立医院实施药品零差价政策前后的工作量、收入情况、基本医疗保险基金运营效益等进行分析。得出实行药品零差价，对三级公立医院基本医疗保险基金运营的影响是积极的，对于患者减轻负担成效显而易见。

关键词：药品零差价；三级公立医院；基本医疗保险基金运营效益

中图分类号：F123；R197.3   文献识别码：A   文章编号：1673-5889（2019）32-0000-02

早在2012年4月份，为了抑制医院药品价格居高不下，了进一步减轻患者医疗费用，国务院办公厅提出了实行药品零差价的改革方案。先期临沂市在乡镇一级医院初步实行了药品零差价试点取得了很好的效果。根据山东省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（鲁办发〔2015〕53号）临沂市自2016年6月28日将全市公立医院的药价从原来的加成15%调整为0%，同时适当提高医院对于医疗诊疗服务费的自主定价权。主要目的是整改公立医院的以药养医的现状，使现行的医疗诊疗技术费用回归价值，同时将广大患者的医疗费用降下来。本文通过对2015年（政策实施前）、2016年（政策实施年）和2017年（政策实施后）基本医疗保险基金支付运行情况相关指标对比分析，揭示药品零差价政策实施后，三级公立医院由于失去了药品加成补助以后，基本医疗保险支付情况并提出建议。

一、背景

依据《临沂市物价局、临沂市卫生局、临沂市人力资源和社会保障局关于诊察费价格调整的通知》一、切实降低患者用药经济负担，取消原来15%药品加成，（中药饮片除外），一律实行加成率0%销售。从以前医院原有的医疗诊疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗诊疗服务和政府补助两个渠道，改革公立医院补偿机制，改革部分医疗服务价格，优化医疗服务价格结构。

（一）优化门诊项目组合。将挂号费并入诊察费，不再单设挂号费。

（二）优化项目价格结构。适当提高诊察费用、护理费用、手术费用和床位价格，降低CT、磁共振等大型仪器检查价格。

（三）优化医疗资源配置。各级不同级别的医院，按照医师从低级到高级收取诊疗费用，按照手术诊疗的从低级到高级收取手术费用。

（四）对部分病种实行单病种控费和按床日收费。全市城市公立医院的精神病专科实行按床日收费，具体标准为三级医院236元/床日、二级医院200元/床日。全市城市公立医院单胎顺产接生、剖宫产实行单病种控费，具体标准如下：三级医院：剖宫产7000元/例包干收费、单胎顺产接生4000元/例包干收费；二级医院单胎顺产接生2600元/例、剖宫产3800元/例。

（五）扩大医院定价自主权。1.临沂市城市公立医院中被评为省级临床重点专科科室的诊察费、手术费可以基准价格为基础上浮10%，下浮不限。2.六岁（含）以下儿童进行手术的项目费用加收20%。

（六）要适当提高基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例或项目定额标准，对病程较长、住院费用较高、个人负担繁重的的特殊病种，保证患者个人经济负担不增加，将调整后的医疗服务价格的项目按规定纳入基本医疗保险支付范围。

二、结果与分析

（一）工作量指标的变化

实施药品零差价后，该院的门诊人数、住院人数以及床位占用天数均有增长。但是，涨幅不大，其中门诊人数2015年（改革前）为866626人次，2016年（改革年份）为908755人次，2017年（改革后）988662人次，其中2016年、2017年增幅分别为4.86%和8.79%；住院人数2015年（改革前）为10118人次，2016年（改革年份）为10428人次，2017年（改革后）11188人次，其中2016年、2017年增幅分别为3.06%和7.29%；床位占用天数2015年（改革前）为119186人次，2016年（改革年份）为127855人次，2017年（改革后）139679人次，其中2016年、2017年增幅分别为7.27%和9.25%。从此可看出药品零差价政策实施后，医院严格控制入院指征，没有出现工作量大幅增长的情况。

（二）总收入、住院次均费用及其药占比的变化

药品零差价后，医院的住院收入逐年增长。医院收入从2015年（改革前）为121173168元，2016年（改革年份）为138990232元，2017年（改革后）150933961元，其中2016年、2017年增幅分别为14.86%和8.59%。住院次均费用从2015年（改革前）为9980元，2016年（改革年份）为10253元，2017年（改革后）10837元，其中2016年、2017年增幅分别为2.74%和5.70%。其中药品收入比重逐年下降从2015年（改革前）为39975028.12元，2016年（改革年份）为43198164.40元，2017年（改革后）45250001元，占医院总收入比例分别为32.99%、31.08%和29.98%。从收入药占比的变化，表明了零差价政策后该医院通过内部管理实现了药品费用占比不断降低，优化了收入结构。

（三）基本医疗保险基金运营及其效益指标的变化

该院住院病人平均报销比例逐年提高分别2015年（改革前）为30.33%，2016年（改革年份）为32.19%，2017年（改革后）39.96%，可以看出在改革后的一年中住院病人的平均报销比例大幅提高达到了39.96%。同时，医院的基本医疗保险基金支付额度也大幅度增加分别2015年（改革前）为30626518元，2016年（改革年份）为34416119元，2017年（改革后）48448062元。同时医保部门每年的拨付额度已经满足不了医院基本医疗保险基金需求，该院医保垫支超出金额从2015年（改革前）的2450121元飙升到2017年（改革后）9564635元，三年累计超支12619200元，对医院医疗保险基金支出造成很大压力。

三、讨论

通过对“取消药品加成，改革城市公立医院补偿机制”政策在该三级公立医院实施两年多来基本医疗保险基金运营效益的分析，可见实施药品零差价政策所产生的影响是显而易见的。

（一）正面效应

1.实施药品零差价，对患者来说看病的药品费用直接减少，对医院来说增强了自身改革的动力不断深化改革，从控制药品的角度看效果是明显的的，在一定程度上减轻了广大患者医疗费用的负担。

2.作为临沂北部的医疗中心医院，该院自身的潜力得到充分发挥，工作量、收人保持稳定增长，既满足了广大患者获取高品质医疗保健和诊治的需求，又取得了良好的经济效益。住院病人的报销比例逐年稳步提高，使老百姓得到了实实在在的实惠，减轻了患者看病的经济负担。

（二）存在问题

1.看病贵的问题依然存在。虽然临沂市在实施这一政策同时规定了诊疗费提高价格后增加的费用全额由医疗保险基金统筹支付，新政策没有增加参保人员的就医经济负担。但是该院出院均次费用不降反升，药占比的降幅远低于同地区的专科医院。

2.过渡医疗的问题依然存在。药品零差价政策实施后改变了医院收入的经济结构，医院和医务人员都需要通过多看病、提高收费、多开检查、多诊疗来增加自身的收入为了弥补原来药品销售差价所带来的空缺，医院可能偏向于一些技术含量较高而收费又多的医疗服务项目。可能会进一步增加患者的费用。

3.提高的诊疗费用大都用基本医疗保险基金承担，然而医保部门有对医院的资金拨付施行总量控制，导致了医院的基本医疗保险基金大幅度超支的现象。该院三年的医保超支额度接近一年医院总收入的十分之一。

四、建议

（一）政府部门与医院积极合作、明确角色的定位关系

1.提高政府投入。药品零差价取消了医院原有的药品加成，对医院收入造成了很大影响。提高政府投入弥补药品加成取消以后医院的收入缺口。

2.进一步调整医疗服务价格。过去很长一段时间，我国医疗机构的医疗服务费用水平偏低，而且由于价格需要物价部门审批造成服务价格标准多年未变。要根据现行的医疗劳动价值制定医疗服务价格，并且要根据社会的普遍劳动价值水平制定出服务价格上涨机制。这样才能充分激励医务工作者的工作积极性，激发医院不断改革。

3.深化药品招标采购改革，严厉打击药品流通中的商业贿赂。严格药品招标平台价格目录，不与药品企业私下交易，保证药品入院价格与到患者手中的价格一致。

（二）三级公立医院自身应采取有效的措施积极应对医疗价格调整改革带来的新变化

1.努力提高自身医疗服务水平。医院要提高自身业务水平，多收治疑难杂症，降低病人同种疾病，同一科室多次住院的情况。加快医院病人的床位周转效率，不断提高工作效率，对于能门诊的不收入院，对于能少住几天的病人坚决不延迟出院。同时，严格控制住院病人费用，降低病人的医疗费用负担。

2.强化医保费用管理，降低医疗经济成本。药品收入对医院经济收入的贡献率为负数后，由于诊疗费用提高的部分由医保基金支付，造成了医院基本医疗保险基金支付的缺口日益增大。通过实行单病种路径、总额控费等手段控制基本医疗保险基金不合理增长。减轻基本医疗保险基金的支付压力。

3.建立和完善医保绩效激励机制。实行药品零差价销售政策将改变医院现有的发展结构，医院原有的绩效分配制度不再适应新的情况。为此，医院必须改变原有的绩效分配制度依赖创收的倾向，建立起以工作量和医疗服务治疗为基础的绩效分配制度，同时将医保基金药品管理奖罚制度加入进绩效管理中，激励医生在医保管理范围内为患者提供优质医疗服务服务获取更多的收益。

参考文献:

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