余艳莉 朱华琳 广东外语外贸大学金融学院

摘要：商业健康保险是现代保险体系中非常重要的组成部分之一，但由于历史的原因，在我国起步晚、发展层次低。近年来为配合我国社会保障体系的改革，政府及保险公司等进行了大量的探索，有效地推动了我国商业健康保险向纵深发展。本文通过分析商业健康保险的特点，总结我国商业健康保险市场的发展概况，对我国商业健康保险发展的探索进行了总结。以期对我国商业健康保险未来的发展提供一定的参考。

关键词：商业健康保险   社会医疗保险   税收优惠  健康产业链

    一、商业健康保险及其经营特殊性

    商业健康保险在不同国家的医疗保障体系中所起到的作用不同，不同国家对其定义有所差异，即便是同一国家，不同学者基于不同的角度对其的定义也有不同。

     2006年8月7日保监会公布的《健康保险管理方法》将健康保险定义为：保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失（赔偿）或给付保险金的保险。

    2014年10月，国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中将健康保险界定为：商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。  

     健康保险是现代人身保险业务体系中非常重要的组成部分。究其背景可以追溯至人身意外伤害保险。健康保险的发展历史虽然大大短于人寿保险及财产保险，但自二十世纪以来，随着人寿保险市场的饱和成熟，健康保险在主要的人身保险市场都得到了较大的发展，承保范围日益扩大、险种日益增多，它已成为社会福利制度不可缺少的补充部分。

    从世界各国健康保险发展历程来看，其经营有以下几处特殊性：（1）为了规避医疗费用上涨所带来的经营风险，健康保险特别是医疗保险产品不能开发保证费率的长期或终身产品。同时需要通过免赔额和自付比例等让被保险人自己承担一定额度的医疗费用，对于这一部分过高会抑制需求，过低又不能发挥被保险人合理使用医疗服务的主动性，不能产生有效降低医疗费用的作用。（2健康保险的经营风险比较大，要想成功地经营健康保险，必须具备高效率的管理运作体系，使管理成本降到最低，且应采取批量投保的方式来分均衡风险，如此才能确保必要的利润。（3）由于医疗行为的复杂性和医疗费用的不确定性，健康保险的赔付风险主要来自于医疗费用。所以在健康保险经营中必须有效地控制不合理的医疗费用，这也是美国的管理式医疗在世界范围内得到认可的原因。（4） 健康保险与民众生活息息相关，但作为“经济人”的保险供需双方天然的逐利行为经常会导致该市场的失灵，所以政府的介入必不可少。对此从美国健康保险的发展历程便可见一斑，而且美国历任总统竞选及就职后都关注这一话题。

    二、我国商业健康保险的发展概况

    自我国1982年恢复人身险业务以来的30多年里，商业健康保险的业务规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不断拓宽，人群覆盖面大幅提升，在参与社会民生工程和医疗保障体系建设中取得了长足进步。

    从市场规模上看，在2006年到2016年这十年间，健康险保费收入从377亿元增长到了4043亿元，增长了近11倍；其占人身险保费收入的比重也在逐年增大，由2006年的9.3%增加到2016年的18.63%。

    从经营主体上看，获准经营健康保险业务的保险公司也在逐年增加，2016年达到129家。包括寿险公司、专业健康险公司及财产保险公司三类。其中寿险公司的健康险保费收入占75%左右；人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康、太保安联健康、复兴联合健康以及瑞华健康等七家专业健康险公司的保费收入占15%左右；财险公司占10%左右。

    从产品结构上看，目前市场上在售的商业健康保险产品有2300多个，包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险、残疾收入补偿保险和长期护理保险等，另外保险公司也在积极拓展健康管理服务，为被保险人提供疾病前中后一体的综合性健康保障。其中失能收入损失保险及长期护理保险占4%左右。  

    三、我国商业健康保险发展的探索

    虽然我国商业健康保险获得了较大发展，但由于商业健康保险的特殊性及我国特殊的发展阶段，发展过程并不顺利。长期存在着一定程度上的供需失衡，民众需求不能得到有效的满足，而保险公司的经营业绩也不理想。为促进商业健康保险的良性运作，充分发挥其在民生保障方面的作用，政府及商业保险机构都做了大量的探索，较好地推动了商业健康保险的发展。

   （一）与社会保险机构合作：

    商业健康保险与社会保险之间存在着互补性。鉴于社会保险的强制性，商业保险与社保机构合作不失为推动商业健康保险发展的有效方式之一，除了可以通过社保机构获得大量的基础数据外，还可以借助社会保险推动商业健康保险业务的开展。目前比较有效的合作方式有以下三种。

    湛江模式：按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，引入商业保险机构（人保健康）参与城乡医保统筹管理，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。 该模式 入选金融时报“2010年中国保险十大新闻” 。

    晋江模式： 采取“政府组织引导、职能部门监督管理、保险公司承办业务、定点医疗机构提供服务”的“筹、监、管”相分离的运行模式，政、医、保各司其职又相互制衡，变博弈为协作。即统筹协调工作由地方党委政府（市镇两级分别成立新农合领导机构）负责，监督管理工作主要由新农合管理中心（挂靠卫生局）负责，业务管理工作主要由新农合服务中心（委托太平洋寿险晋江支公司设立）负责，形成了政府主导，卫生部门监督，保险公司经办的高效运行机制。 

    宜兴模式：政府通过购买第三方服务来创新农村养老保险服务，中国人寿宜兴中心支公司的商业保险进驻社保领域，与当地政府合作形成了“征、管、监”相分离的管理架框，即政府分管保费征缴和监管，中国人寿负责分管账户和提供服务。

   （二）税优健康险的试点及推广

    税收优惠政策作为是一种重要的财政工具，它可以通过避税效应和示范效应来刺激商业健康险的需求和扩大市场规模。从国际经验上看，多数发达国家都制定了与本国健康保险发展模式相适应的个人税收优惠政策。在我国已经给予保险公司、购买团体健康险的企业一定的税收优惠的背景下，2016年1月1日推出了对针个人购买商业健康保险的税收优惠的试点工作。试点地区包括北京、上海等31个城市。共有26家保险公司通过中国保险信息技术管理公司税优健康保险系统的验收，获得提供税优健康险产品的资质。

    商业健康保险个税优惠试点作为一项惠民工程，参与试点的产品具有准公共产品的性质，经营中坚持“收支平衡、保本微利”的原则。税优险产品是在保监会所制定的示范条款的框架下进行设计，采取的是“中端医疗+个人账户积累”的万能险形式。购买税优健康险产品的纳税人可享受每月200元的税前扣除。试行产品允许消费者带病投保、保证续保、保障范围广额度高、不设免赔额、没有等待期。    

    但是施行一年多以来，试点效果并不显著，出现产品“叫好不叫座”的现象。原因来自于各个方面，从消费者来讲对该产品并不完全了解，而且投保流程比传统产品复杂，涉及到社保信息提交、退税等环节，而退税额度又不大，缺乏吸引力；对于保险公司来讲，由于保险责任的扩大，对于如何有效地控制来自于投保人的道德风险，建立恰当的精算体系存在疑虑，所以积极性并不高。从今年7月1日起，我国将在全面范围内推行税优健康险。相信政府及保险公司基于试点情况，通过进一步完善试点方案及实施细则，加强产品创新，提升业务支持系统等，税优健康险将成为我国商业健康保险的重要组成部分。

    （三）参与健康产业链

      保险公司参与健康产业链，具有积极的作用和意义。首先，通过参与健康产业链，使医疗机构和保险公司的经营目标一致，建立利益共享、风险共担的机制，从而控制健康保险经营中的道德危险、减少过度医疗。同时通过为高端客户提供优质的医疗资源和养老服务，提升客户体验培育稳定的优质客户。另外通过保险公司和医疗机构之间的信息共享平台，保险公司可以及时获得更精准备的医疗数据，提升保险产品和公司的竞争力。最后也可以优化保险公司的资产结构，提升偿付能力。当前我国保险公司参与健康产业链的方式主要有：

    一是与医疗机构进行合作。由于双方利益的不一致，缺乏深度合作的成功案例，一般仅限于战略合作层面。

    二是保险公司自建医院或者参股医院。如：泰康集团参股南京仙林鼓楼医院（南京）及泰康同济（武汉）医院等五家医院；阳光人寿投资控股阳光融和医院；中国平安通过旗下平安信托公司参股慈铭健康体检管理集团，双方共同开发健康管理系统，共享客户资源。 

    三是建立养老社区。比如泰康人寿建立的泰康之家，作为中国保险业第一个养老社区投资实体，国内最大的连锁养老机构，目前已完成北京、上海、广州、三亚、苏州、成都、武汉和杭州的布局）；中国平安的“桐乡平安养生养老综合服务社区”；太平洋通过收购和改造的养老社区等。将地产、保险、养老、医疗和旅游整合起来，建立完善的产业链结构。

    四是投资医疗设备和移动医疗服务平台。目前中国平安、中英人寿、阳光人寿和泰康人寿等保险公司均已布局线上医疗和移动医疗，运用信息技术提高医疗服务效率和降低医疗成本。如平安推出的在线健康咨询和健康管理APP“平安好医生”，以医生资源为核心，为客户提供实时咨询和健康管理服务。中英人寿和人保财险先后与“春雨医生”签订了健康保险的合作协议。春雨医生是集“线上健康资讯，线上健康档案管理，私人医生健康顾问和线下名医治疗”为一体的移动健康管理平台 。

     参与健康产业链已经作为多家保险公司未来的发展重点。但是参与健康产业链面临着初期投入大，回收周期长，人才缺失和相关法律法规不完善等问题。所以保险公司也要稳健前行，在建设过程中要注意加强行业之间的信息沟通，积极参与政府项目，完善人才培养机制等。

    结语

    随着医疗需求的增加和老龄化的到来，发展商业保险以解决我国未来的医疗和养老问题已成为社会共识。随着国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等利好政策的出台，在“健康中国”整体战略的推进下，我国健康保险将迎来一个快速发展的阶段。对此，保险行业应抓住这一历史性机遇，继续探索创新健康保险经营的方式方法，推动我国商业健康保险的发展更上一个台阶。

参考文献：

[1]王沁等.我国商业健康保险的发展现状及趋势分析[J].中国医疗保险，2017(1)

[2]陈渝.保险公司投资健康产业链障碍及对策分析[J].财经界,2015(20)

[3]朱铭来等.税收优惠政策对商业健康险激励效应研究[J].保险研究，2016(2)