宫莉  对外经济贸易大学

摘要：本文主要从商业健康险的市场发展、优惠政策及潜在的制度性改革；商业保险与PBM的合作上中下游关系分析；商业保险加入PBM系统后的成本和盈利水平和国内健康险行业竞争格局及主要竞争者四个部分来论述商业保险新出路的主题。

关键词：商业保险 健康险 金融创新

    随着国内金融领域的不断创新，金融市场的发展日益多元化，而金融系统中的保险业务也正在历经改革，不断发展。

一、商业健康险的市场发展、优惠政策及潜在的制度性变革

1.1 市场规模和发展情况

最近几年特别是在新医改推出保险平台之后，我国商业健康保险的增长速度已远远超过整个保险行业的发展速度。2014年的商业健康保险发展速度增幅达到了百分之三四十的快速增长速度，但商业健康保险其实只是国家发展中非常小的一个险种。从国外国家的经验来看，财险、健康险和寿险在整个保险市场上应该是三分天下的局面。而2014年的中国商业健康保险达到的最高量为1200亿左右，由此可见总的健康险保费收入应该是远远低于整个国际的占比情况。

中国的整个商业保险收入已达万亿的级别，因此商业健康保险在未来的发展过程中具有非常好的前景。特别在新医改之后。从现有的数据来看，2013年的全国卫生总费用在三万亿左右，其中个人医保基金的支出占了约30%的规模，政府支出占比不到20%，社会负担可能占有百分之五六十的比例。而2013年的商业健康对比国际上的经验，我国的卫生费用结构其实是非常不正常的结构，一般来说，无论是以国家为主的全民医保还是以商业为主的医保体系建设，个人医疗卫生费用占总医疗卫生费用的相对合理比例应该不到20%，这才是相对稳定的较符合规律性的发展。而中国想要将全国卫生总费用的占比从50%以上降到20%以下，就需要用政府的支出增加或医保基金的增加来分担。显而易见，目前的医保基金支出通过近几年的全民医保推进，其占比应该已经到达极限。而且，中国政府所能承担的支出压力也已经达到上限，很难再进行大规模的投入。因为全民医保已经推进完毕，在全民医保的推进过程中，两亿多职工以个人缴费为主，居民和新农合则主要以政府补贴为主，所以在下一步的可持续发展中，国家已经意识到其所能承担的责任已经如此有限。于是，国家只能将个人医疗卫生总费用下降的重任寄托于商业保险公司的身上，通过发展商业健康保险来将医疗卫生费用的结构降到合适的比例或相对稳定的结构。从数据上来看，商业健康保险的未来发展充满良好的期待和美好的前景，它的蓬勃发展将会是必然的结果。

1.2 政府的优惠政策支持

政府层面对于商业健康保险的发展非常重视。而且政府已经意识到商业健康保险发展非常脆弱，需要政府的扶植，因此政府从2008年开始就一直在陆续地推动商业健康保险的发展，并且支持的政策一次比一次更加激烈，更能激励并有利于商业健康险的发展。

2014年8月，政府以国办的形式发文来推进商业健康险的发展，这带来了很多方面的影响。第一个是政府可以采购商业健康保险的经办服务，即政府通过政府购买采购来推动商业健康保险的发展。第二个是要求推出一定的税收优惠政策来推动个人来购买商业健康保险。

二、商业保险与PBM的合作上中下游关系分析

和医保控费的软件公司之间的合作并非始于现在，实际的合作提出方是保险公司。从2010年开始，中国人民健康保险公司成立了专业健康险公司，并负担了参与中国医疗保障体系建设工作中。受各个方面的影响，中国人民健康保险公司在成立专业健康险公司之后，一直与政府合作来经办政府的一些业务。经过多年的合作，特别是在2010年之后，政府对医疗风险管控特别是医疗费用审核方面，提出了越来越高的要求。后来它们探索并采取了总额预付的医疗费用管控方法。

总额预付的医疗费用管控方法的特点在于：放弃细节，避免在某一点赔案或某一项目赔付是否合理性的纠缠，直接和医院进行年度总额的谈判，符合基本医疗的特点。例如县统筹基金的医院医疗费用主要是在某一县人民医院，假设一亿的医保基金中，县医院可能就占到六七千万的份额，然后再根据每年的总份额来确定该医院来年所能获得的总额度。确定的基本原理就是根据医院前几年每年收到医保基金支付的医疗费用总额和前几年的医保基金来获得医保基金费用的增长比率并确定来年的份额。一旦总市场份额整理确定好之后，医保基金就不大会掌控医院在医疗费用管控方面的具体细节，只要将份额控制在合理范围内使用即可。

经过几年的运作，中国的总额预付制对医保基金起到了非常好的管控效果，这个制度也非常适合行政命令式的医保基金对医疗费用的管控。但也发现，医院已经学会在体制下对医疗费用的管控。总额预付制有一个特点，医院一旦用超医疗费用额度，医保基金是不负担的。所以，医院就通过承担某年的医疗超支来增长第二年的总体份额，即把这部分份额放到下一年度的总量里从而变大整体份额。医保基金就发现了医疗费用通过这种方式越来越难以管控的特点。此外，医院也对医保基金的行政命令式的逐渐管控方式提出了质疑，这也是政府逐年市场化的结果。因此从这一方面来说，医保基金被迫转向医疗费用细节化的管理，但是由于能力或者专业人才以及这种问题，它开始和商业保险公司寻求合作，希望通过商业保险公司经办它某一部分的业务，通过发挥他们的专业水平，来管控它的医疗费用。开始阶段，商业保险公司只是对赔案进行审核，经手之后发现基本医疗的案件量太大了，几乎每天都有上万条的数据，如果对每一个赔案进行审核，会耗费大量的人力和物力。

那么，商业保险公司希望利用信息化的手段帮助筛选海量案件的数据，从而省去他们从海量数据中筛选案件的工作量。然后同海虹、万达、东软等等的一些软件公司一起探讨这种合作的可行性。他们去国外进行了一些考察，特别是美国PBM这些公司，发现这是他们的一个发展方向。这种美国人的发展方式，对他们很有启发。最开始商业保险和一些医保中心一起研讨，可是到13年底、14年初，软件公司突然把保险公司甩掉了，软件公司开始单独地影响政府，在市场上做营销。这也就意味着，他们可以起到了很多的作用。

软件公司在近几年会有一个非常好的发展前景，因为医疗审核的信息化平台是必须的，这是发展的必然性要求。但是是否能起到宣传时所谓的作用，在中国还有很长的路要走。未来是否能够实现，受到了政府的制约和现实的基础的搭建问题。从目前的实践过程中，他们所起的作用和能力并没有他们宣传中的那样重要，可能在发展过程中需要进一步的磨合和推进。

三、商业保险加入PBM系统后的成本和盈利水平

3.1商业保险未来的制约点

商业保险在实验过程中所起的作用非常有限，因为从赔案的审核到筛选，或者说从正常的数据库当中筛选出一个赔案，一直到最终确认为一笔不合理赔案，它需要经过很多流程的。首先是初选，然后进行二次确认，二次确认就是对它筛选出来的案件进行人工的第二次确认，确认它是一个疑似不合理案件，接着就要派专业的医师到医院再次进行确认。在医院确认完毕之后，如果医院同意确认，就可以对不合理案件进行拒付，如果医院不同意，可能就要进一步申诉。如果申诉成功，才能确定为不合理案件，然后进行拒付。现在PBM公司所起的作用就是在第一步当中，从海量的案件当中筛选出一个疑似案件。一笔疑似案件如果确认不合理案件拒付，那么这就是一个漫长的链条，它们仅仅是做了最初级的一个工作。

3.2合作对成本的影响

从目前看来，保险公司和软件公司的合作是增加了保险公司的成本，因为他们要购买软件公司的服务，软件公司要给他们开发系统，所以会增加了保险公司的成本。不过，对保险公司经办健康险的盈利率基本上是没有影响的。

软件公司同保险公司合作之后，它们首先需要给保险公司搭建一个数据平台，也就是基本的数据库。有了数据库保险公司可以积累经验数据，慢慢地推动医疗审核的规则发展。从未来发展的角度，这可以作为保险公司对医疗费用管控的一个不可或缺的手段，因此在未来几年，这个合作对健康险的盈利率不会有太大的影响。

四、国内健康险行业竞争格局及主要竞争者

目前，经营健康险的保险公司主要是寿险公司。从竞争格局来看，整个寿险行业都看好健康险的未来，但是健康险的规模一直非常小，不是老百姓不需要，其实老百姓的需求非常强，但是由于医疗风险的不可控性，健康险的盈利性一直没有解决。基本上行业的健康险的赔付率等于是在亏损经营的或者正好在盈亏平衡点上，所以整个行业对健康险的发展都是非常谨慎的，这是健康险发展的现状。

从未来发展上来看，整个保险行业都普遍看好健康险的发展，包括国外的健康险公司也想进入中国市场，因为中国的商业健康险会有很大的发展的空间和特点。目前没有大面积发展的原因主要是因为医疗风险的不可控性导致健康险的盈利性偏低或者说没有盈利，导致大家都不敢发展，特别是一些商业健康保险公司在向个人推销商业健康险的时候，都是作为附加险，不能单独购买，大多数都是采用这种捆绑销售的方式，必须购买一份寿险，才让顾客购买健康险。

商业健康险现在已经进入了一个快速发展期，但是这个快速发展期会带来另外一个特点，盈利性没有改变。所以如果在短时间之内它的盈利情况不能改变，这种快速增长是不太具有可持续性。

参考文献：

[1]孙祁祥，郑伟等：《商业健康保险与中国医改》，经济科学出版社2010年版

[2]阎建军：《2015-中国医改方向与商业健康保险发展路径》，中国金融出版社2015年版

[3]威布（Webb B.L.）：《普通保险系列教材：商业保险（第3版）》，北京大学出版社2003年版