王晓军 延安大学经济管理学院

本文是陕西省教育厅课题《延安社会医疗保险统筹并轨模式构建》的阶段性成果，课题编号14JK1842.

摘要：社会医疗保险是国家民生保障体系的重要组成部分，对于维护社会稳定具有十分重要的意义。延安市从1999年开始推行城镇职工医疗保险社会统筹改革试点，随后又开展了新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险，并于2012年将新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，社会医疗保险统筹范围和层次明显提高。本文通过对延安社会医疗保险发展情况的系统梳理，从中得出几点有意义的启示，以期促进我国社会医疗保险的健康发展。

关键词：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险

    一、延安社会医疗保险整体发展情况

     1999年以前延安市的医疗保障主要由各单位自行承担，从1999年开始推行城镇职工医疗保险社会统筹工作，当时的统筹范围是各个县区统筹，统筹范围小，统筹层次较低，2010年延安市城镇职工医疗保险实现市级统筹。2005年延安市推行新型农村合作医疗保险，统筹范围也是县区统筹，2012年新型农村合作医疗与延安城镇居民医疗保险合并为延安城乡居民医疗保险，并由县区统筹提升为市级统筹，开创了全国首例新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险并轨的先例。延安城镇居民医疗保险开展的相对较晚，2008年首次推行城镇居民医疗保险，统筹范围为市级统筹，2012年与新型农村合作医疗保险合并。2012年后延安的社会医疗保险只剩下城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两个类别，而且两类保险都实现了市级统筹，统筹层次、保障水平和管理水平都有较大提升。

二、延安城镇职工医疗保险发展情况

    （一）1999年城镇职工医疗保险启动情况

1999年延安市响应国家城镇职工医疗保险改革的号召，根据国务院发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，先后制定了《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》、《 延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则(试行)》（ 延政办发［1999］120号）。两个制度初步确定了延安城镇职工医疗保险的参保范围、缴费水平、保障水平和就诊就医程序等基本规定。这两个制度实现了延安市城镇职工医疗保险由单位自行承担向社会统筹的模式转换，为国有企业的改革和下岗职工的医疗福利提供了重要的保障，极大的降低了国有企业改革的阻力，保持了社会的稳定。

（二）2001年城镇职工医疗保险制度调整情况

随着社会经济的发展，延安城镇职工医疗保险的运行中存在的问题越来越明显，主要是缴费水平较高，保障水平较低，参保人员的意见较大，特别是单位效益较好的参保人员，很难适应医疗保障水平的下降。在这种背景下，延安市政府对城镇职工医疗保险制度进行了修订。2001年发布了《延安市人民政府办公室关于对城镇职工基本医疗保险制度的有关规定进行调整的通知》（延政办发［2001］51号）。主要是提高了两个百分点的报销比例，三级医院的报销比例由85%提高到87%，二级医院的报销比例由88%提高到90%，一级医院的报销比例由90%提高到92%，同时扩大检查治疗费用的报销范围，提高了乙类药品的报销比例。

（三）2007年城镇职工医疗保险制度调整情况

2007年延安市政府对延安城镇职工医疗保险制度进行了进一步的修订，发布了《关于调整<延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则（试行）>等有关条款的通知》（延政办发〔2007〕8号）。主要是进一步提高了报销比例，按参保人员的缴费年限不同规定不同的报销比例，缴费在35年以上（1999年前的工龄算作视同缴费年限）的三级医院报销比例为92%，二级医院的报销比例为94%，一级医院的报销比例为96%。同时提高了个人账户的划款比例，工龄在1——5年的按个人缴费的3%划入个人账户，以后每增加5年工龄提高0.1个百分点。经过两次修订，延安城镇职工医疗保障水平有明显的提高。

（四）2010年城镇职工医疗保险市级统筹情况

2010年延安市政府为了响应国家号召，提高医疗保险的统筹层次，率先推出延安城镇职工医疗保险市级统筹。2010年发布了《延安市城镇职工医疗保险市级统筹实施方案》（延政发[2010]91号）明确提出，从2010年12月1日起在全市执行统一的城镇职工医疗保险政策，实现“统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一网络建设”的六统一管理，参保人员在全市范围内实行医疗保险“一卡通”。实现市级统筹后，扩大城镇职工医疗的互助范围，提高了医疗保险的抗风险能力，同时提高了参保人员的保障水平。

三、延安新型农村合作医疗保险发展情况

 （一）2005年新型农村合作医疗保险推行情况

 延安新型农村合作医疗保险的启动时间要晚于延安城镇职工医疗保险。2005年延安市开始推行新型农村合作医疗保险制度，统筹的层次是县区统筹，所以延安市没有制定市级层面的新型农村合作医疗保险制度，各县区都制定了《新型农村合作医疗险实施办法》和《新型农村合作医疗保险实施细则》。各县区最初筹资水平为每个参保人平均150元，其中个人缴纳30元，各级政府补助120元。不同县区所提供的保障水平不完全相同，大多数的保障水平是三级医院40%，二级医院50%，一级医院70%。当时保障水平相对较低，但参保人员的缴费水平较低，远远低于城镇职工医疗保险的缴费水平，再加上新型农村合作医疗保险实施前农民几乎没有任何医疗保障，所以新型农村合作医疗保险一开始就受到农民的拥护。

（二）2010年新型农村医疗保险制度调整情况

 随着社会经济的发展，延安市新型农村合作医疗保险的筹资水平和保障水平不断提高。到2010年各县区的筹资水平为人均300元左右，其中参保人员个人缴纳50元，各级政府补助250元。保障水平也相应提高，一般三级医院可以报销到50%，二级医院（县区医院）可以报销到80%，一级医院可以报销到90%。虽然缴费水平有所提高，但报销水平有更大的提高，极大的提高了延安农民的医疗保障水平，降低了农民因病致贫的现象。

四、延安城镇居民医疗保险发展情况

（一）2008年城镇居民医疗保险推行情况

 延安城镇居民医疗保险制度是三个社会医疗保险制度中开展最晚的，2008年延安开始推行城镇居民医疗保险制度。2008年4月延安市政府印发了《延安市城镇居民医疗保险暂行办法》（延政办发[2008]57号）。暂行办法明确提出：“城镇居民基本医疗保险坚持筹资标准与经济发展水平相适应、个人缴费与政府（单位）补助相结合的筹资方式和自愿参保的原则。实行全市统一政策，建立市级统筹、县级经办、以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。”城镇居民医疗保险最初的筹资水平为人均260元，其中个人缴纳120元，中央财政补助40元，省财政补助20元，市县财政补助80元。提供的保障水平为三级医院的报销比例为60%，二级医院的报销比例为70%，一级医院的报销比例为80%，社区医院的报销比例为85%。延安城镇居民医疗保险制度与延安新型农村合作医疗保险制度相比而言，它的实施起点较高，提供的保障程度较高，受到延安市城镇居民的欢迎。

（二）2010年城镇居民医疗保险制度调整情况

为了提高城镇居民医疗保险待遇水平，减轻城镇居民的医疗负担，2010年延安市对城镇居民医疗保险制度进行了修订，发布了《关于调整延安城镇居民医疗保险有关政策的通知》。通知明确提出，基本医疗保险最高支付限额调整为上年度城镇居民可支配收入的6倍。今后，每年度的最高支付限额由市医疗保险经办处根据统计部门发布的上年度城镇居民可支配收入确定，同时将三级医院的报销比例由60%提高到65%。修订后的城镇居民医疗保险制度加大的提高了城镇居民的医疗保障水平，特别是提高了城镇居民的大病保障程度，避免了城镇居民因病返贫和因病返困的情况。

五、延安城乡居民医疗保险发展情况

 （一）2012年城乡居民医疗保险并轨实施情况

 为了加快城乡统筹步伐，解决城乡医疗保险制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散的问题，2012年12月1日，延安市将原有的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨，正式建立了统一政策规定，统一经办管理，统一网络管理和统一基金管理“四统一”的城乡居民医疗保险制度，并制定了相应的《延安市城乡居民基本医疗保险实施办法》（延政办发[2012]183号）。

《实施办法》规定，延安市城乡居民获得中、省、市、县各级财政补助资金统一为300元，个人缴费分为50元、100元、150元三个档次，城乡居民可根据个人实际情况，自主选择缴费档次，缴费水平不同可报销的最高支付限额不同。提供的保障水平为三级医院的报销比例为65%，二级医院的报销比例为80%，一级医院的报销比例为90%。

     （二）2014年城乡居民医疗保险制度修订完善情况

为了进一步深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障和医疗服务领域改革，巩固完善城乡居民基本医疗保险制度一体化管理和医改成果，引导城乡居民优先选择门诊就医、优先选择基层医疗机构就医，降低就医成本，促进城乡基本医疗服务一体化和均等化，根据中、省医改和医保有关政策，结合延安城乡居民基本医疗保险制度一体化运行状况，延安市制定了《2014—2015年延安市城乡居民基本医疗保险实施办法》（延政办发[2014]36号）。

新《实施办法》规定，延安市城乡居民获得中、省、市、县各级财政补助资金按相关政策执行，个人缴费分为100元、150元、200元三个档次，城乡居民可根据个人实际情况，自主选择缴费档次。医疗保障水平与缴费档次挂钩。最高支付限额的规定与2012年相同，报销比例也与2012年的规定相同。新《实施办法》同时规定，从2014年12月1日起，对参保城乡居民(不包含学生、婴幼儿)建立门诊个人账户，每人每年划60元，实行家庭成员通用，年终结余可结转下年度使用，同时停止执行普通门诊统筹报销政策。参保人员可享受住院医疗费报销、门诊大病报销、门诊特殊疾病报销医疗等保险待遇。

 六、延安社会医疗保险发展情况的启示

（一）提高统筹层次有利于提高社会医疗保险的效率

 1999年延安首次推行城镇职工社会医疗保险社会统筹，虽然当时的统筹层次仅限于县区范围内的统筹，但是实行社会统筹后很好的解决了效益较差的国有企业及下岗职工的医疗保障问题，对于维护社会的稳定和推进国有企业的改革起到了十分重要的作用。2010年城镇职工医疗保险实现市级统筹，随着统筹范围的扩大，医疗保险的抗风险能力显著提高，参保人员的保障水平也相应得到提高。2012年延安城镇居民医疗保险与延安新型农村合作医疗保险合并为延安城乡居民医疗保险，并实现市级统筹，不仅加大的降低社会医疗保险的管理成本，而且提高参保人员的保障水平。

（二）城镇职工医疗保险资金损失浪费情况严重

从延安各类社会医疗保险的发展情况看，城镇职工医疗保险的筹资水平是居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和合并后城乡居民医疗保险10倍以上，但所提供的保障水平仅比其他几种社会医疗保险高出0.5倍。这充分说明延安城镇职工医疗保险资金是存在损失浪费情况。由于城镇职工医疗保险的筹资比例是1999年职工医保改革时确定的，之后一直沿用当时确定的筹资比例，近年来随着缴费基数（工资总额）的逐年提高，城镇职工医疗保险的筹资水平显著提高，但医疗保障水平没有相应的提高。

（三）将城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险并轨可能效率更高

 从上述分析可以看出延安城乡居民医疗保险的筹资水平不超过500元，而延安城镇职工医疗保险的平均筹资水平超过了5000元，但所提供的保障水平不比延安城乡居民医疗保险高多少。如果将城镇职工医疗保险与延安城乡居民医疗保险并轨，在不增加筹资水平的情况下可以显著提高全体参保人员的医疗保障水平，因为城乡居民医疗保险的筹资水平稍微有所提高就可以大幅度的提高其保障水平，而城镇职工医疗保险筹资水平的稍微降低不会大幅度降低城镇职工的医疗保障水平。因此将二者并轨可以提高医疗保障资金的效率。

参考文献：

[1]姚志伟.延安最早并轨城乡居民医保怎么看.陕西日报，2013-07-22

[2]中华人民共和国国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,1998.

[3]延安市人民政府.延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案，1999.

[4]延安市人民政府.延安市城镇职工医疗保险市级统筹实施方案,2010.